嗅溝腦膜瘤（OGM）是顱底腦膜瘤的一種，發病率占所有顱內腦膜瘤的8%~13%，女性發病率高于男性。嗅溝腦膜瘤起源于篩板，可以沿顱底發展，并圍繞中線對稱或從優勢區域延伸至對側。病人早期即有嗅覺缺失，但臨床癥狀不明顯，往往發現時腫瘤體積較大，并與大腦前動脈及其分支、嗅神經、視神經、視交叉、頸內動脈及下丘腦等顱底重要血管神經關系密切，可向下侵犯顱底骨質，手術難度大。2012年1月-2018年12月天津市環湖醫院神經外科經額紋切口縱裂入路治療18例嗅溝腦膜瘤病人，效果滿意，現報告如下。
1.對象與方法
1.1臨床資料
男8例，女10例；年齡35~78歲，中位年齡58歲。臨床癥狀以視覺功能障礙、頭痛、嗅覺缺失為主。臨床特征及統計學數據見表1。腫瘤大小分類參照PALLINI等的論文。
1.2納入標準
①病史及查體符合嗅溝腦膜瘤臨床表現。②影像學檢查示顱前窩底雙側伴類圓形高密度影，信號均勻，邊界清晰可伴瘤周水腫，增強效應明顯，有時可見硬膜尾征。③經病理學檢查確診為嗅溝腦膜瘤。④未見明顯手術禁忌證，且無嚴重精神障礙不能配合手術者。⑤臨床資料齊全，均簽署知情同意書。
1.3影像學檢查
病人術前均行頭部CT、MRI增強及CTA檢查，以評估腫瘤大小、位置及其與相鄰血管的關系。典型的MRI表現為T1WI呈低及高信號，T2WI呈稍高及高信號，增強信號強度均勻，邊界清晰，部分可見腦膜尾征。腫瘤最大徑為3.8~7.5cm，平均（5.1±1.2）cm；腫瘤部位：主體偏向右側7例，左側4例，位于雙側7例。腫瘤與頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈有不同程度的黏連、包裹，導致血管受壓移位，但均未引起血管狹窄、閉塞。
1.4手術方法
所有病例術前經病人同意使用額紋切口，根據術前影像學結果行單側或雙側縱裂入路。予以氣管插管全麻取仰臥位。頭釘、頭架固定頭部，使頭后仰10°~20°，床處于頭高腳低位，手術區域高于心房5cm。作單側額紋切口，長度4cm，雙側可擴展至8cm，將皮膚、腱膜肌肉整體從骨瓣上分離，電凝止血后，將頭皮向兩側牽開，給予適當張力，減少皮緣滲血。
作單側3cm×3cm大小骨瓣，可適當調整骨瓣位置避開額竇，若不慎開放額竇，可使用骨蠟封閉。生理鹽水沖洗手術區域，弧形切開硬腦膜翻向中線，顯微鏡下分離縱裂，顯露腫瘤，距腫瘤基底0.5cm開始逐漸行腫瘤囊內切除，瘤內充分減壓后，在顯微鏡下沿包膜周圍的蛛網膜間隙逐漸分離腫瘤，處理腫瘤后部時，操作要輕柔，注意保護神經及重要血管。術前可行詳細影像學檢查，以明確血管走行。最后處理腫瘤基底剩余部分，對腫瘤侵及硬腦膜部分，予充分電灼，減少復發可能。后以生物人工硬腦膜修補顱底，減少腦脊液漏的可能。充分沖洗術區，常規關顱。
1.5隨訪
病人定期在門診行頭部MRI掃描隨訪，首次在出院后3個月檢查，根據Simpson切除標準，判斷手術切除程度。結合術后病理結果、WHO分型、病人具體情況，每6個月至2年隨訪復查1次。術后腫瘤有殘留的病人通常每年行1次頭部MRI檢查。
2.結果
本組病人術中對附著于顱前底的腫瘤基底均行雙極電灼。手術切除情況：SimpsonⅡ級切除15例；SimpsonⅢ級切除3例，侵犯顱前底骨質且與周圍神經血管黏連緊密。術后病理顯示腦膜上皮型11例，非典型性6例，過渡型1例。WHO分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級6例。術前嗅覺缺失8例，術后無明顯變化；術前嗅覺減退6例，其中2例好轉，余4例無變化。術前視覺障礙11例，術后改善8例，無明顯變化3例。術前癲癇1例，術后癥狀消失。術前頭暈頭痛病人術后均得到明顯緩解。術后出現腦脊液鼻漏1例，腦水腫1例，無一例出現顱內感染、術區出血等并發癥。術中發現3例腫瘤侵犯顱底骨質，術后1個月行伽瑪刀輔助治療，隨訪未見復發。術后隨訪18例，時間3~96個月，中位25個月，術后3個月Karnofsky評分，恢復良好17例，輕微癥狀1例，無重度殘疾及死亡病例。
3.討論
3.1手術入路的比較
目前國內用于切除嗅溝腦膜瘤的手術入路主要有雙側額下、單側額下、翼點、額外側、經鼻內鏡入路等。雙側額下入路是最早用于切除嗅溝腦膜瘤的手術方法，但是該入路開顱過程復雜，手術切口大，有時需要暴露額竇，結扎上矢狀竇，手術創傷大，術后腦脊液漏、感染、水腫的發生率高，并有文獻報道術后病死率高達5.7%，嚴重并發癥的發生率高達19.3%。
最近有報道單側額下入路切除大型跨中線嗅溝腦膜瘤，也取得較好療效。翼點入路是神經外科醫師最熟悉、應用最廣泛的入路。該入路可保留額竇，對嗅神經的保留也具有優勢，手術切口較雙額入路更小，早期即可經基底池放液減壓，對顱前底重要神經血管暴露清楚。但該入路手術操作通道較狹窄，對腫瘤位置較高及向對側發展的腫瘤有視野盲區；翼點入路適用于體積小、向單側顱中窩底侵襲的嗅溝腦膜瘤。額外側入路與翼點入路相似，但手術切口更小，創傷更少，可節約大量的開關顱時間，減少不必要的腦組織暴露。
經鼻內鏡入路近年來逐漸用于切除嗅溝腦膜瘤，并取得較大的進步，此入路皮膚表面無明顯切口，手術創傷小，術后恢復快。但該入路破壞篩板，有報道稱術后嗅覺100%缺失，腦脊液鼻漏的發生率為25.74%，此外內鏡很難觀察到向側面延伸和位于額竇后面高位的腫瘤。經鼻內鏡術后并發癥的發生率與術者的學習曲線也有關系。
本組病例全部采用額紋切口經縱裂入路切除嗅溝腦膜瘤，總結經驗，作者認為該入路有以下優點：①手術切口小，皮內美容縫合皮膚，術后瘢痕較為輕微。②骨窗較小，可調整顯微鏡角度觀察腫瘤的各個部分，視野死角少，均在直視下切除腫瘤，對顱前底重要神經血管暴露良好，便于保護。③有效節省手術時間，手術時間的長短是影響術后感染的重要因素。④保留篩板，可在直視下分離保留嗅神經，較好地保留嗅覺功能，有研究指出嗅覺缺失可產生嚴重的心理問題，影響生活工作，但是嗅神經的保留不應成為腫瘤全切的障礙。⑤保留顱前底正常組織結構，術后較少發生腦脊液漏。⑥手術不結扎上矢狀竇，不破壞正常血液回流，減少術后腦水腫的發生。對于侵犯篩板的嗅溝腦膜瘤，作者傾向于術后加做伽瑪刀補充治療，伽瑪刀對于體積小或殘留的嗅溝腦膜瘤可起到較好的控制作用，并有助于嗅覺的保留。對于侵犯篩竇的嗅溝腦膜瘤，可二期作經鼻內鏡切除，術后加做伽瑪刀治療。
3.2手術并發癥
PALLINI等比較經雙額、翼點和眶額底入路治療99例嗅溝腦膜瘤的療效，其中經雙額入路組有4例病人死亡，其余兩種入路無一例死亡，嗅溝腦膜瘤的手術病死率在0~5.7%。本組病人術后無一例死亡。本組病人早期有1例術后出現腦脊液鼻漏，給予腰大池引流后治愈。文獻報道腦脊液鼻漏的發生率為0~6.3%。本組病人術后未見新發視覺功能障礙，8例視覺障礙術后得到明顯改善。文獻報道視力改善率為12.83%，視力惡化率為6.63%。
病人術后視覺功能損害，主要是因為術中對視神經的機械性牽拉損傷以及雙極電凝對相關供血血管的破壞，因此術中若發現腫瘤與視神經黏連緊密，應仔細輕柔分離相關結構，并適當減小雙極電凝功率。本組2例病人術后嗅覺功能改善。對于嗅覺功能的保留，術中應做到盡量減少對嗅神經的牽拉，減少雙極電凝對嗅神經供血血管的破壞。對于與腫瘤黏連緊密的嗅神經，應仔細分離，盡量做到解剖保留。據文獻報道嗅溝腦膜瘤的長期復發率為7.02%，本組病人隨訪3~96個月（中位25個月），無一例復發，仍需進一步隨訪觀察。本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，存在一定的局限性，還需深入研究觀察。
綜上，本研究表明：額紋切口經縱裂入路可微創、安全、有效地切除大型嗅溝腦膜瘤，手術效果良好，術后并發癥的發生率較低。