2.2臨床特征
不同于囊性動脈瘤，顱內梭形動脈瘤好發于相對年輕患者，而且男性相對于女性更易發生。Day等報道了有關兒童和成人的大腦中動脈梭形動脈瘤最大的一組病例，剔除5例動脈粥樣硬化患者，94例夾層型梭形動脈瘤患者的平均年齡為36歲，且男性多見。Xu等報道了20例大型或巨大型大腦中動脈梭形動脈瘤患者，其平均年齡為40.7歲。既往報道3例顳前動脈梭形動脈瘤患者的平均年齡為53.7歲，且均為女性。而本例男性患者的年齡為37歲，與大宗病例分析報道的相符。
Day等發現，大腦中動脈梭形動脈瘤最好發于大腦中動脈的近端，包括分叉前和分叉部。Xu等報道，45%的大腦中動脈梭形動脈瘤位于大腦中動脈的分叉前和分叉部，而另外55%位于分叉部遠端。既往研究表明，大腦中動脈梭形動脈瘤大多不發生蛛網膜下腔出血；缺血癥狀和占位效應往往多見于大型或巨大梭形動脈瘤。內彈力膜與中膜層的壁間血腫使血管腔變窄或閉塞，導致患者出現缺血癥狀；而中膜層與外膜層的壁間血腫破裂導致蛛網膜下腔出血或腦出血。迄今為止，文獻報道的4例顳前動脈梭形動脈瘤患者中2例患者發生蛛網膜下腔出血，1例患者以頭痛起病，另1例患者以亞急性腦梗死為首發癥狀。
2.3治療方法
2.3.1顯微外科
手術大腦中動脈梭形動脈瘤的顯微外科手術治療方式包括塑形夾閉、包裹夾閉、切除加端端吻合，以及中間血管移植、孤立、孤立加顱內外或顱內-顱內搭橋等。因為梭形動脈瘤缺乏明確瘤頸，往往無法直接將其夾閉。對于某些節段性擴張或偏心性的梭形非夾層動脈瘤可以選擇塑形夾閉，跨血管夾通常能夠有效重塑載瘤動脈；絕大多數病例使用直的或直角開窗夾，有的長節段動脈瘤用T型Yasargil夾塑形夾閉。當瘤壁動脈粥祥硬化、鈣化或合并穿支時，則不太可能完全塑形夾閉。動脈瘤塑形夾閉后，殘余的瘤體或受累節段可用Goretex包裏加固。
Safavi-Abbasi等報道，包裏夾閉技術能夠有效治療無法夾閉的梭形動脈瘤，術后隨訪復查顯示動脈瘤消失或保持靜止無變化。然而，此技術并不適用于梭形夾層動脈瘤，因無法徹底治愈動脈瘤，故不能完全避免再出血。為了完全治愈動脈瘤，將動脈瘤切除行端端吻合或利用橈動脈、大隱靜脈等中間載體血管吻合是最有效的治療方式。
原位端端吻合需要足夠長的載瘤動脈，并充分游離動脈瘤近遠端，完全切除病變端以及無張力的原位吻合。因而，此技術通常適用于大腦中動脈遠端動脈瘤；分叉前部M1段梭形動脈瘤往往累及豆紋動脈，切除及端端吻合均比較困難。本例患者的顳前動脈梭形動脈瘤術中發現動脈瘤流出道遠端血管為兩支，且瘤體較大，切除加端端吻合不可行。中間血管移植可端端吻合重建載瘤動脈遠端較粗的一根分支，另一分支需行端側吻合復合搭橋。孤立加顱內外或顱內-顱內血管搭橋是另一種有效治療梭形或延長擴張動脈瘤的手術方式；孤立包括部分孤立和完全孤立術。
完全孤立術通常需要術中電生理監測，否則易導致腦缺血并發癥。部分孤立包括近端載瘤動脈閉塞和遠端載瘤動脈閉塞，臨床較常用近端載瘤動脈閉塞；而遠端載瘤動脈閉塞可用于大腦中動脈M1段梭形動脈瘤孤立，可保證豆紋動脈等穿支動脈的血供，形成慢性代償。然而，Kalani等報道稱破裂梭形動脈瘤行遠端載瘤動脈閉塞時瘤內壓力增高，致動脈瘤再出血發生。
本例患者術中行動脈瘤近端、遠端載瘤動脈臨時阻斷約30min，電生理監測示運動及體感誘發電位無異常變化，因而行動脈瘤完全孤立術。既往文獻報道2例經手術治療的顳前動脈瘤均予以動脈瘤孤立加切除術。若術中電生理監測顯示運動或體感誘發電位下降，則需行顱內外血管或顱內-顱內血管搭橋術。對于顳前動脈梭形動脈瘤，顱內外血管搭橋通常選擇低流量的顳淺動脈；若行顱內-顱內血管搭橋，可將顳前動脈遠端與大腦中動脈M2上干或下干行端側吻合術。
2.3.2血管內介入治療
既往研究表明，巨大大腦中動脈梭形動脈瘤在保護性搭橋后可應用彈簧圈行動脈瘤閉塞術。Gobin等報道完全栓塞動脈瘤和載瘤動脈治療大型大腦中動脈梭形動脈瘤時，在載瘤動脈閉塞前須行阿米妥試驗或球囊閉塞試驗。在完全閉塞載瘤動脈前，經微導管行阿米妥試驗或球囊閉塞試驗有助于判斷治療的安全性；如從供血動脈注入阿米妥后患者出現神經功能障礙，則不能閉塞載瘤動脈。
Pabaney等研究顯示，先行球囊閉塞試驗，然后用彈簧圈將顳前動脈梭形動脈瘤和載瘤動脈閉塞，術后患者無任何并發癥發生。文獻報道支架輔助彈簧圈能安全有效地治療未破裂的大腦中動脈M1段梭形動脈瘤；然而因報道的病例數較少，其長期的療效和穩定性值得商榷。動脈瘤和載瘤動脈閉塞后復發再通仍是血管內介入治療的主要問題；對于破裂梭形夾層動脈瘤這種治療方式無法避免術后短期內再出血。
近年來，血流導向裝置被應用于治療大腦中動脈梭形動脈瘤；盡管部分動脈瘤獲得治愈，但手術相關的致殘致死率并不低。因此，對于破裂的顳前動脈梭形動脈瘤的治療，并不推薦采用血流導向裝置。
綜上所述，顳前動脈梭形動脈瘤臨床比較罕見，其治療方式的選擇宜個體化，治療策略取決于動脈瘤的性質、臨床癥狀和側支循環代償等因素而定。
來源：陳中俊,徐鋒.顳前動脈梭形動脈瘤1例報告并文獻復習[J].臨床神經外科雜志,2020,17(05):495-498.