病例報告
患者，男，33歲，患者20 d前惡心嘔吐后發現口腔內腫物，咽部異物感明顯，偶有憋氣感，經吞咽后口咽部腫物消失，異物感消失。患者無咽痛、無咯血、無聲音嘶啞，無反酸等癥狀，患者近期無體重減輕現象。曾就診于某三甲醫院，檢查纖維胃鏡示食管內巨大腫物，表面光滑，局部可見灰藍色血管，由食管入口一直延續至食管中上段距門齒25 cm處。
診斷為：食管入口腫物，擬行頸部開放入路行腫物切除。
由于患者年齡較輕，未接受開放手術。后患者就診于我院并收入院，經檢查電子喉鏡（圖2）：食管入口息肉樣物嘔吐后吐至口咽部形成口咽部紅色巨大贅生物，患者吞咽后腫物進入食管內，檢查喉前庭、雙側杓會厭皺襞以及雙側梨狀窩正常（圖2）。纖維胃鏡檢查見巨大息肉樣物來源于食管入口（圖3），食管入口左側壁黏膜樣脫出物，粗大皺襞表面黏膜光滑，下垂至食管內，長約13 cm，顏色略發青，局部可見灰藍色血管（圖4）。全身麻醉下行食管入口腫物切除術，術中經支撐喉鏡暴露喉腔及雙側梨狀窩后未發現腫物。調整患者體位，頭部進一步后仰后行硬質食管鏡檢查：由右側梨狀窩進入食管入口，見腫物來源于食管入口下方后內側處，進一步伸入食管鏡后鉗夾腫物頭端，逐步退出食管鏡將腫物頭端拉出至口腔。保持患者頭位，將高清鼻內鏡耦合可改變鏡口開口角度支撐喉鏡由右側梨狀窩逐步進入食管入口，經緩慢牽拉腫物頭端，仔細尋找腫物基底部，調整喉部使用低溫等離子刀角度后沿腫物基底部切除腫物（圖5），邊切邊止血。由于腫物基底部較粗，需要避免損傷環杓關節情況下緩慢調整支撐喉鏡角度以及鏡口切除腫物，基底部徹底止血。高清內鏡下仔細觀察完整切除。術后患者聲音正常，口咽部及喉部無副損傷，鼻飼飲食、抗炎補液治療5 d后治愈出院。術后病理（圖6）切片經蘇木精伊紅染色后確診為纖維血管瘤。
圖1 電子喉鏡檢查 食管入口息肉樣物嘔吐后吐至口咽部形成口咽部紅色巨大贅生物；圖2 電子喉鏡檢查 喉前庭、雙側杓會厭皺襞以及雙側梨狀窩正常；圖3 纖維胃鏡下見巨大息肉樣物來源于食管入口；圖4 纖維胃鏡檢查 息肉樣物表面黏膜光滑，下垂至食管內，長約13 cm，顏色略發青；圖5 切除后腫物長約9 cm，呈似雞爪樣多頭狀；圖6 術后腫物切片蘇木精伊紅染色后診斷纖維血管瘤（×40）
討論
食管上段良性腫瘤在臨床上較少見，腫瘤較小時多無癥狀，發展為較大腫瘤時可出現如下癥狀：吞咽困難、咽喉部梗塞感、腫物回吐、體重下降以及食物反流等。Caceres等（2006）分析了14例來源于食管及下咽部巨大息肉樣物，76％來源于食管入口或近入口括約肌，15％來源于食管上段。該病發病率低，在梅奧診所進行的7459例尸體解剖僅有2例檢查出食管內良性腫瘤，并且沒有癥狀。而當患者出現臨床癥狀時，腫物往往巨大，有潛在窒息的風險，應引起臨床醫生的重視。
食管上端良性腫瘤較小時一般采用胃鏡下結合Y-NAG激光切除的方法，而當腫物較大時多采用頸側切開經梨狀窩進路或者開胸手術切除。患者創口大，術后反應重，術后恢復時間長的缺點。關于食管上端近下咽部巨大良性腫瘤的報道多由胸外科實施治療，目前沒有耳鼻咽喉科醫生進行治療的報道。本例患者采用低溫等離子刀進行使得患者創面損傷進一步減少，術后恢復時間大為縮短，術后疼痛降低，不同長度可彎曲角度低溫等離子刀的推出使得原來由開放進路實施的手術改為較長管鏡內切除變得可能。本例患者病變的徹底切除得益于等離子刀可彎曲，手術過程中隨著手術進程的改變可以隨時調整等離子刀的角度。而且等離子刀提供了邊切邊吸邊止血的功能，為手術的順利完成提供了清晰的視野，使得病變的徹底切除成為可能，而徹底切除腫物基底部是防止腫物復發的可靠辦法。
可視高清支撐喉鏡的應用使得手術操作更加精細，切除病變更加徹底，手術創面進步較少，副損傷降低、復發率明顯降低。隨著支撐喉鏡的改良，不同口徑和長度支撐喉鏡的出現、支撐喉鏡鏡口開口角度的改變不光使得復雜疑難喉部良惡性患者的病變切除變得從容，食管入口甚至食管上段經胃鏡處理困難的巨大良性病變過去由開胸手術完成的病例，現在改由食管鏡聯合應用可視高清支撐喉鏡下低溫等離子刀切除病變，使得患者大創口改為微創，創傷大為減少，大大縮短了患者術后恢復的時間、住院時間，減少了醫療費用，減輕了患者的生理和心理負擔，更加契合提倡的精準醫療，該患者經手術切除后經隨訪2年，未見復發，預后良好。