1.病例資料
1.1一般資料
患者男性，50歲，身高165 cm，體重63 kg。2015年8月21日因外傷致左髖部、會陰部腫痛及活動障礙3 h后急診入院，既往史、個人史、家族史均無特殊。人院體格檢查：體溫36.7 ℃；呼吸頻率22次/min；HR 110 次/min：BP 90 mmHg/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，四肢皮膚濕冷。X線片：左側3～5肋骨骨折伴左肺挫傷，左側恥骨上下支、左髂骨翼骨折，左髖臼粉碎性骨折伴髖關節半脫位，左股骨頸骨折。腹部彩超：腹腔未見明顯積液。
血常規：Hb 78.00 g/L、Hct 23%、Pit 162x109/L。凝血：D-聚體33.56 mg/L、纖維蛋白原1.02 g/L。其他未見異常。人院后經抗休克對癥支持治療患者情況好轉，擬于9月1l行手術治療。
1.2術前訪視
術前1 d體格檢查：體溫36.8℃，HR 76 次/min，呼吸頻率18次/min，BP 106 mmHg/73 mmHg。輔助檢查：D-二聚體14.20 mg/L，纖維蛋白原4.94 g/L，Hb 96g/L；生化、動脈血氣均無異常；下肢血管、心臟彩超、胸片、ECG均無特殊異常。
1.3麻醉操作和術中處理經過
入室時，BP 106 mmHg/73 mmHg，HR 75次/min，呼吸頻率18次/min，SpO2 97%。開放上肢靜脈通路，行橈動脈穿刺測壓，靜脈給予咪達唑侖2 mg，芬太尼0.2 mg、順式阿曲庫銨10 mg、丙泊酚100 mg誘導，氣管插管，連接呼吸機控制呼吸，采用瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、七氟醚0.8%維持麻醉，術中BP 95～112 mmHg/56～70 mmHg，HR 70～75次/min，SpO2 100%，PETCO2 37 mmHg。手術開始時，患者為仰臥位，手術切口為左恥骨處，在暴露左恥骨上下支骨折部位時（手術開始45 min），患者BP突然下降到70 mmHg/40 mmHg，ECG出現室性期前收縮（早搏）二聯律，HR 76次/min（實際竇性HR只有38次/min）、SpO2測不出，PETCO2 23 mmHg，建議暫停手術，并立即給予腎上腺素40μg，BP上升到97 mmHg/52 mmHg，HR 142次/min（為竇性心律），并加快輸液，3～5 min后患者BP又開始下降，給予40μg腎上腺素5次后，患者BP穩定在90/50 mmHg、HR 145次/min左右。查床邊動脈血氣（pH 7.13、Hb 82 g/L、PaO2 178 mmHg、PaCO2 69.5 mmHg），行右頸內靜脈穿刺測CVP 35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
立即請超聲科和ECG室醫師緊急行床旁經胸超聲和ECG檢查，超聲檢查示：①右心房（5.9 cm）、右心室（4.6 cm）明顯增大，房間隔、室間隔明顯左移，左心房、左心室明顯受壓變小；②肺動脈明顯增寬（4.0 cm）；③盆腔、腹腔未見明顯積液。ECG檢查示：①竇性心動過速；②電軸右偏；③SIQIIITIII，急性肺栓塞可能；④不完全性右束支傳導阻滯。擬診“急性肺栓塞”轉ICU。
1.4術后情況
患者入ICU后，立即給予尿激酶20000 U·kg-1·2h-1靜脈滴注，并靜脈泵注腎上腺素0.15 μg·kg-1·min-1。維持循環穩定；加強床邊超聲監測和心功能的監測；皮下注射低分子肝素0.01 ml/kg，2次/d。治療4 d，并維持水電解質的平衡。患者病情逐漸好轉穩定，第3天停用腎上腺素。9月15日超聲檢查示：右心房3.3 cm、右心室2.8 cm、肺動脈2.2 cm。
2.討論
肺栓塞是指各種栓子栓塞肺動脈或其分支，導致循環及呼吸功能障礙的疾病。是圍手術期常見并發癥之一，其發病率和病死率均高，嚴重威脅手術患者的生命安全。肺栓塞是繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）和腦卒中后的第三大死因。Desciak和Martin研究表明，術中患者肺栓塞的發生率為日常患者的5倍。因手術中患者處于麻醉手術狀態，無法進行一些必要的檢查，如進行CT、磁共振及肺動脈造影檢查，導致診斷困難，甚至誤診。手術患者往往因麻醉、手術出血、體位變化等因素出現循環功能的改變，容易造成醫師判斷上的失誤，必須予以鑒別排除。
本病例患者出現BP和HR同時下降，與失血性休克不符，我們也觀察到術中出血量不多，且床旁超聲檢查盆腔、腹腔未見明顯積液，即未有隱性失血，這更進一步排除了失血性休克的可能。另外，還需排除急性心肌梗死、心包填塞、藥物過敏性休克等。通過超聲檢查，未發現局部心肌運動能力減弱，未發現心包積液，患者全身未發現皮疹，肺部聽診呼吸音清、未及啰音，各種藥物輸入已有1 h，而且BP、HR變化是突然發生，所以上述幾種可能診斷可以排除。
我們判斷是肺栓塞，主要依據是：①心臟超聲檢查示右心房、右心室明顯增大，左心房、左心室明顯受壓變小；②PETCO2突然下降，血氣分析示PaCO2異常增高，PaO2下降；③CVP異常增高；④ECG檢查可見右心室梗阻表現，如電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導阻滯、SIQIIITIII表現、肺性P波、T波倒置等；⑤術前D-二聚體增高。這幾項指標可以相互佐證。術后的溶栓治療效果和心臟超聲復查的結果再次驗證了我們術中診斷。本病例搶救成功的關鍵是：有效維持了血流動力學的穩定，及時對急性肺栓塞做出診斷。
通過對本病例的分析，體會如下：
①腎上腺素是維持患者此時循環功能穩定最有效的藥物。肺栓塞發生的瞬間，即時維護血流動力學的穩定非常重要，這為以后的進一步診斷和治療提供有力的保障。本病例從檢查的結果看，足以反映肺栓塞的嚴重。患者因為右心室流出道出現嚴重梗阻，通過肺靜脈回流至左心系統的血容量大幅減少，這樣就導致前負荷嚴重不足，從而出現BP下降，每搏量減少，重要器官的灌注不足。在這種情況下，往往容易導致心搏驟停，只有靠強烈的血管收縮藥和強心藥物來維持有效的循環和心搏，并隨時做好心肺復蘇的準備。
②肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標準，但是肺動脈造影必須通過CT進行檢查，對于一些外科重癥和術中的患者，無法進行這一類檢查，所以對于這些患者就必須尋找其他方法進行檢查以明確診斷。對術中突發不明原因的持續低血壓者均可懷疑肺栓塞的可能，都有必要進行肺栓塞的篩查。術中經胸或經食管超聲心動圖檢查可為術中肺栓塞的診斷提供相對可靠的指標，同時還可以進行動脈血氣分析、CVP的測定、ECG檢查、D-二聚體的檢測等。通過這些相關檢測綜合分析才能及時準確診斷肺栓塞，為后續選擇溶栓治療提供依據。
③肺栓塞應維持較高的Hb濃度，由于臨床用血緊張，許多外科患者Hb濃度是低于正常的。因為出現肺動脈（或其分支）栓塞時，導致左心系統的血容量相對減少，從而導致各個臟器的灌注減少，出現缺血/缺氧甚至功能障礙，特別是對缺氧敏感的器官（如心、腦），此時應提升Hb濃度以增加攜氧能力，從而降低缺氧導致器官損傷的發生或延長器官損傷發生的時間，為下一步治療爭取更多的時間、創造更有利的條件。
總之，麻醉狀態下發生急性肺栓塞，往往診斷困難，麻醉醫師必須嚴密觀察術中各種臨床表現和各項監測指標的變化，有利于早期發現。
這3個指標是術中診斷肺栓塞的重要依據：①經胸或經食管超聲心動圖檢查提示右心系統充盈擴張，左心系統相應受壓充盈不足；②血氣分析示PaCO2異常增高，PaO2下降；③PETCO2突然下降或/和CVP異常升高。緊急情況下根據②③兩個指標和病史也可以作出初步診斷。
來源：查本俊, 吳志云, 賈廣銳. 骨盆手術中急性肺栓塞成功搶救1例報告并文獻復習[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志 , 2017 , 38 (9): 830-832