近期梅奧診所的 Tefferi 教授對骨髓增生異常綜合征的診斷、預后評估以及治療進行了綜述，發表于 AJH 的 40 周年紀念刊上。
診斷
1. 診斷標準
2007 年的維也納會議提出了骨髓增生異常綜合征（MDS）的最低診斷標準，從形態學、細胞遺傳學、免疫表型、集落培養等方面綜合診斷。需要注意的是血細胞減少、骨髓病態造血、環形鐵粒幼細胞（RS）以及染色體異常、原始細胞增多等并非 MDS 的特有表現，應注意鑒別。
其次，診斷標準中骨髓三系病態造血閾值統一設定為大于 10% 值得商榷，有研究表明針對各系應有不同標準。最后，MDS-EB 需與 MDS 轉化的 AML（AML-MRC）相鑒別。如有 50% 以上紅系病態造血且原始細胞少于 19%，考慮 MDS-EB，大于 20% 則應該考慮 AML-MRC。
2. 分型
1982 年提出 FAB 標準，根據患者外周血和骨髓病態造血、原始細胞比例、環形鐵粒幼細胞（RS）數量以及外周血單核細胞數量，將 MDS 分為 5 型：難治性貧血（RA）、環形鐵粒幼細胞性難治性貧血（RAS）、難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）、難治性貧血伴原始細胞增多向白血病轉變型（RAEB-t）、慢性粒 - 單核細胞性白血病（CMML）。
2001 年 WHO 將 CMML 歸為 MDS/MPN，MDS-RAEB-t 歸為白血病，MDS-RAEB 進一步分為 RAEB-I（原始細胞 5%～10%）以及 RAEB-II（原始細胞 11%～20%）。
2008 年 WHO 將 MDS 分為兩類：原始細胞小于 5% 包括 MDS-RCUD, MDS-RARS, MDS-RCMD，5q- 綜合征，MDS-U。原始細胞大于 5% 包括 MDS-RAEB-I（外周血原始細胞 <5%，骨髓 5%～9%），MDS-RAEB-II（外周血原始細胞 5%～19%，骨髓 10%～19%）。
這些提議可能會納入今后的 MDS 分型： SF3B1 突變的 MDS 患者，只要有 RS 存在，無論多少都應歸為 MDS-RARS 或者 MDS-RCMD-RS。MDS-RCMD-RS 從 MDS-RCMD 中分出作為單獨的亞型。5q- 合并非高危的細胞遺傳學異常或合并 TP53 突變患者預后不佳應重視 。
此外，達不到 MDS 診斷標準而診斷為 ICUS 患者中，通過流式細胞儀檢測粒系成熟異常標記，如 CD13、CD16 表達以及 CD34+ 細胞的免疫表型等有助于診斷。總之，基因突變、突變負荷以及異常免疫表型可為缺乏明確形態學特征患者中提供診斷線索。
遺傳學
1. 細胞遺傳學
約 45%～51% 的患者有細胞遺傳學異常，最常見的單一核型異常為 del(5q)，+8，-Y，del(5q) ，-7 等，復雜核型異常約為 9%-11%。
2. 分子遺傳學
隨著二代測序的發展，在 MDS 中發現的再現性基因突變主要有：表觀調控：TET2、ASXL1、EZH2、DNMT3A、IDH1/2)，RNA 剪切：SF3B1、SRSF2、U2AF35、ZESR2，DNA 修復：TP53，轉錄調控：RUNX1、BCOR、ETV6，信號轉導：CBL，NRAS，JAK2，粘連蛋白復合物：STAG2。
提示預后不佳的有：ASXL1、EZH2、DNMT3A、RUNX1、BCOR、ETV6、CBL，NRAS；對預后無影響的有：JAK2、STAG2；仍有爭議的有：TET2、IDH1/2、SRSF2、U2AF35、ZESR2、SF3B1（可能預后良好）。
預后評分系統
1997 年 Greenberg 等人提出 IPSS 評分系統以評估 MDS 患者預后，2007 年結合 WHO 診斷標準，在 IPSS 的基礎上提出了 WPSS 評分系統，2012 年 Greenberg 等人在分析了近 7000 例 MDS 患者后提出了 IPSS-R 評分，這類評分均是在原發 MDS 患者僅接受支持治療基礎上得出的。IPSS-R 評分以及 MD Anderson 腫瘤中心提出 MDAS 評分在治療相關 MDS 及接受過疾病修正治療的患者中適用。此外，還有診斷低危組患者的 LR-MDAS 評分。
治療
1. 貧血
約 90% 的患者在病程中出現貧血，經常需要輸血支持。主要治療如下：
紅細胞生成刺激劑（ESAs）
在低危組 MDS 患者中，ESAs 總反應率為 40%-50% ，中位有效時間 2 年，未接受輸血患者中療效較好。在血紅蛋白 <100 g/L 且 EPO<500 的患者中可考慮使用。ESAs 應固定劑量而非根據體重計算劑量。栓塞、癲癇以及充血性心力衰竭等不良反應不常見。額外的 G-CSF 治療與單用 ESAs 療效無異。
達那唑
Chabannon 等人報道達那唑（600 mg/d）治療 CR 為 26%，而梅奧診所一項研究表明達那唑（800 mg/d）無效，故達那唑是否有效仍有爭議。
免疫抑制療法（IST）
低增生性 MDS 患者（骨髓組織活檢有核細胞增生程度 <30%（70 歲以下）或 <20%（60 歲以上）），往往有免疫功能紊亂，與再障類似。在合并 PNH 克隆的低增生性 MDS 患者中，有報道稱 ATG 聯合環孢素治療的總反應率達 50%，HLA-DRB1-15 陽性患者對 IST 反應更好。
雷那度胺
雷那度胺通過抑制酪氨酸激酶起效，FDA 批準用于 MDS 合并 5q-。Lisa 等人的研究中，5q-、二倍體核型以及其他核型的患者對雷那度胺的反應率分別為 83%、57%、12%。常見不良反應包括中性粒細胞減少及血小板減少，均為劑量相關。
綜上，若對 ESAs、達那唑以及雷那度胺均不敏感，可考慮去甲基化治療或參加臨床試驗。TGF-β/SMAD 信號通路的靶向藥物，如 ACE-011 以及 ACE-536 很有前景，而端粒酶抑制劑 imetelstat 療效不及 ESAs。
2. 鐵過剩
鐵過剩影響患者生存，低危及中危 -I 的 MDS 患者若輸注大于 20~30 單位的紅細胞且血清鐵蛋白 >1000~2500μg/L，可考慮行去鐵治療，但由于腎臟及消化道不良反應發生率較高，并不建議對所有患者常規行去鐵治療。
3. 血小板減少
血小板減少在半數中危、低危 -I 的 MDS 患者中出現，且血小板功能不全還會引起出血風險增加，重復輸注血小板易引起無效輸注。TPO 受體激動劑如羅米司亭（rmoiplostim）雖可減少輸注及出血事件，但出于可能促進白血病轉化的擔憂，不建議用于血小板減少的 MDS 患者中。
4. IPSS-R 評分低危組（極低危、低危以及中危 -I 組）
建議在有癥狀的血細胞減少出現之前僅定期觀察。另外，合并 EZH2 以及 TP53 突變的患者預后較差，需特別注意。
5. IPSS-R 評分中危 -II 及以上組
除造血干細胞移植以外，尚無治愈性藥物問世。FDA 批準 5- 氮雜胞苷用于 IPSS 各危險組患者。CALGB 9221 關鍵性臨床試驗中，較支持治療而言，5- 氮雜胞苷總反應率高且白血病轉化的中位時間較長。雖總生存時間無差異，但生活質量明顯改善。AZA001 試驗表明在高危患者中總生存時間也有改善。
地西他濱可用于 IPSS 分型中危 -I 及以上的患者。MD Anderson 的一項 III 期臨床試驗表明 15 mg/m2q8 h d1～d3 的地西他濱 CR 率為 9%。ADOPT 試驗中 20 mg/m2d1～d5 的 CR 率為 17%，而 EORTC-LG 試驗中 3 天低劑量地西他濱治療的患者無生存方面的獲益。
綜上，鑒于去甲基化藥物的生存獲益有限，推薦 IPSS-R 評分中危 -II 及以上組中無法接受 ASCT 的患者可接受臨床試驗。
6. 疾病進展
耐藥 / 復發的患者預后極差，接受化療序貫 ASCT 是最佳選擇。對于不能耐受患者，部分處于臨床試驗的新藥，如組蛋白去乙酰化酶抑制劑等可能有效。
7. 造血干細胞移植
有合適供體、共患病指數且小于 70 歲患者可考慮接受 ASCT 治療。關于 ASCT 的時機，Cutler CS 等人的研究表明低危以及中危 -I 組患者在疾病進展后移植能改善預后，而中危 -II 及以上組患者早期移植能改善預后。預處理方案方面，Koreth 等人的研究表明中危 -II 及以上組患者更能從 RIC 預處理方案中獲益。
總的來說，MDS 分子遺傳學中的發現正影響著診斷、預后以及靶向治療的發展，期待有更多新藥的臨床試驗結果。