案例：
患者男性，68歲。2014年12月因乏力、氣短就診于當地醫院，診斷為“貧血”未治療。2015年4月上述癥狀加重就診于中國醫科大學附屬第四醫院，入院體格檢查中度貧血貌，結膜蒼白，全身皮膚黏膜無出血點及黃染，淺表淋巴結無腫大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理雜音，肝脾肋下未觸及，四肢無水腫。實驗室檢查顯示:白細胞7.9×109/L，紅細胞2.37×1012/L，血紅蛋白75 g/L，外周血細胞形態未見明顯異常。
骨髓細胞形態學顯示:
骨髓有核細胞增生極度活躍，紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，中幼紅細胞為18.4%，晚幼紅細胞為28%，部分早幼紅以下階段可見巨幼改變，可見雙核及多核中幼紅，成熟紅細胞大小不等，環形鐵幼粒細胞增多，占21%。診斷為RARS型骨髓增生異常綜合征(type RARS myelodysplastic syndrome，MDS-RARS)。
骨髓細胞化學檢查顯示:
鐵染血(Fe)鐵粒幼紅細胞陽性率為100% (環鐵57%)。骨髓活檢顯示:H & E及PAS染色示少量骨髓伴出血，骨髓增生較活躍(60%)，粒紅比例增大，粒系各階段細胞可見，幼稚階段細胞略增多，以中幼及以下階段細胞為主，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主，巨核細胞不少，分葉核為主，可見胞體小、分葉少的巨核細胞(圖 1)。網狀纖維染色(MF-0級)。染色體核型分析">染色體核型分析顯示:46，XY，t(9;22) (q34;q11)[6]/46，XY[14](圖 2)。FISH檢測顯示:5q-、7q-、CEP8、20q-、CEPX/CEPY均為陰性。
基因檢測顯示:
目的基因BCR- ABL190/ABL內參基因為16.67%;目的基因BCRABL210和BCR-ABL230均為0;免疫分型顯示:未見明顯異常免疫表型的細胞。血沉2.00 mmHg，維生素B12為1 633 pg/mL，葉酸4.18 ng/mL，鐵蛋白1 276 ng/mL，血漿D-二聚體0.02 μg/mL，網織紅細胞計數8‰，β2-微球蛋白2.6 mg/L，尿便常規大致正常，心電圖大致正常。直接膽紅素為11.5 μmol/L，間接膽紅素41.9 μmol/L，谷草轉氨酶34.9 U/L，谷丙轉氨酶45.9 U/L。肺CT顯示:雙肺輕度間質改變。肝膽脾超聲顯示:脾肋間厚約為3.9 cm，肝右葉強回聲，考慮肝內膽管結石或鈣化膽囊結石，膽囊體積增大。心臟超聲顯示:主動脈瓣退行性變，靜息狀態下左室整體收縮功能正常。該例患者診斷為MDS-RARS伴有ph染色體陽性。300 mg維生素B6靜點對癥治療，重組人促紅素10 000單位隔日皮下注射，患者拒絕服用伊馬替尼治療，血紅蛋白逐漸恢復正常后出院。該例患者自確診后，經抗貧血等支持治療后，評效為緩解狀態，但1年后轉變為M5型白血病后死亡。
A：瑞士-吉姆莎染色；B：鐵染色
圖 1 骨髓細胞彩色圖像分析（×400）
圖 2 染色體核型分析結果，紅色箭頭指示t（9；22）異常染色體
小結
RARS型是骨髓增生異常綜合癥中較為少見的一種分型，表現為貧血，骨髓環狀鐵粒幼細胞≥15%，僅紅系病態造血，骨髓原始細胞 < 5%為特征。
ph染色體是慢性粒細胞性白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)血中首先發現的一個 < G組的染色體，bcr/abl融合基因編碼酪氨酸激酶并使其活性增強。ph染色體在95%以上的CML中出現，近20%的急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)患者也可見ph染色體。在急性髓細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)中發生率為0.9%~3.0%，偶爾可見于MDS中，僅為1%，且大多出現在RAEB及RAEB-T型中。Berrebi等報道了首例MDS-RARS伴ph染色體陽性的患者，1995年蔡瑩等發現1例。
由于該類疾病較為罕見，TKI類藥物對于初治ph陽性MDS且無早期CML趨勢的患者療效未知。ph+RAEB型患者服用伊馬替尼400 mg/d治療，但卻未見有明確的血液學不良反應，2個月后進展為急性髓細胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)。研究報道，1例MDS-RN型后轉為AML的患者伴有ph染色體改變，服用尼羅替尼或達沙替尼治療有短期效果，可使ph轉陰，但短時間出現耐藥。鑒于MDS-RARS伴ph染色體陽性患者的中位生存期較長，為45個月，有研究認為可以按照常規的MDS對癥支持治療，直至轉為AML。