髖臼骨折系高能量損傷所致，合并傷眾多，骨折類型、移位方式多樣，受傷機制復雜。髖臼前柱壁骨折合并髖關節后脫位的報道極其罕見，其發生機制尚未完全明確。本院2004年6月收治1例髖臼骨折合并髖關節后脫位及多發傷，經13年隨訪，預后良好，現報告如下。
臨床資料
患者，女，37歲，2004年5月15日因車禍致下腹、骨盆、會陰部受傷。急診于當地醫院行X線檢查后診斷為：骨盆骨折，右髖臼骨折并髖關節脫位（圖1a），會陰部挫裂傷，結腸挫裂傷。予以輸血、補液抗休克，病情穩定后行清創、結腸造瘺+右髖關節閉合復位+右下肢皮牽引+膀胱造瘺術治療。病情穩定后，第35d轉入本院處理髖臼骨折。入院骨盆CT示：右側髖臼內有碎骨塊，右陳舊性髖臼骨折（前柱+前壁）并右髖關節后脫位，左陳舊性骶髂關節分離，骨盆骨折（雙側恥骨上下支骨折）（圖1b、c），結腸、膀胱造瘺術后，右側會陰部挫裂傷繼發感染，骶尾部褥瘡（圖1d、e）。
與家屬討論病情并取得知情同意后，于傷后第45d在全麻下行右側髂內動脈結扎+右側恥骨上下支骨折+髖臼骨折+右髖脫位切開復位+植骨內固定術。術前進行了充分的腸道、泌尿系準備及皮膚創面準備，通過消毒敷帖封閉造瘺口及骶尾部皮膚，采用改良髂腹股溝入路，暴露髖臼前柱前壁后，分離移位骨塊，清除關節內骨塊，取自體髂骨進行髖臼前壁解剖重建，骨盆髖臼三維記憶內固定系統（ATMFS）固定前柱前壁，髖關節囊原位縫合固定于ATMFS上。術后通路引流48h，使用抗生素預防感染1周，傷口一期愈合。
術后復查X線示：髖臼與股骨頭頭臼對應位置良好，復位質量按照Matta標準評定，已達到解剖恢復，髖臼前壁獲得解剖重建（圖1f）。術后1個月，開始下地行走。術后2個月，行結腸、膀胱造瘺還納術。術后半年，按照改良的d'Aubigne-Postel評分標準評定，髖關節功能恢復良。術后定期復查13年，未發創傷性關節炎、股骨頭壞死、異位骨化、慢性感染等并發癥，髖關節伸屈功能良好（圖1g、h）。
討論
髖臼前柱壁骨折合并髖關節后脫位文獻報道很少，韓銘曾報道1例，但髖臼前柱壁骨折合并髖關節后脫位及結腸與膀胱損傷，尚無報道，機制尚不清楚。根據患者主訴及查體，結合影像學記錄推測，其發生機制可能系患者伸髖狀態時，高能量從股骨頭傳遞至髖臼前方，形成髖臼前柱壁骨折，同時股骨頭穿破關節囊內下部脫出，形成前脫位；就在脫位的瞬間，患者體位由伸髖變為屈髖，暴力轉變為向后的巨大暴力，髖臼前壁粉碎的骨折塊，隨股骨頭后突被帶入關節腔。可以推測，因為髖關節腔內存在較大的骨塊，使關節腔變淺，加之能量向后傳導，應力主要作用于關節囊，造成后脫位，從而避免了髖臼后柱壁的骨折。結腸、膀胱的破裂，推測與瞬間的暴力擠壓有關。
髖臼骨折特別是復合型髖臼骨折的患者，常系高能量創傷所致，常并發多臟器復合傷，就診時往往已經休克，應先糾正休克，然后處理膀胱、結腸損傷，即行膀胱造瘺術和結腸造瘺術。
對于髖臼骨折的治療方法，臨床實踐已經證明，通過手術將骨折解剖復位在髖臼治療中起著重要作用，非手術治療則難以使得頭臼完全咬合，將造成關節軟骨面損傷，導致創傷性關節炎等并發癥的發生。而解剖復位的療效顯著優于非解剖復位者，臨床療效與手術復位質量呈相關。該患者髖臼內存在游離骨塊，符合手術指征。一般認為髖臼骨折的最佳手術時間，在傷后3～10d；>14d后的髖臼骨折，就會由于血腫機化、軟組織的攣縮和早期骨痂形成，妨礙骨折復位的操作，影響其解剖復位。然而對處于結腸、膀胱造瘺術后，會陰部褥瘡，手術入路附近皮膚感染的患者來說，國內外大多數學者認為，此時是髖臼手術的絕對禁忌證，不宜進行手術，后期實施髖關節置換術是治療這類傷情更好的方法。但對于青壯年患者來說，髖關節置換面臨著術后多次翻修以及術后多種并發癥的問題，早期手術是其最優的選擇，能夠避免髖關節置換，但是由于存在兩個造瘺口以及骶尾部、會陰部皮膚傷口，確實存在感染的風險。
本例患者經過術前多學科協作，對全身合并癥做了積極有效的處理并制定一體化措施預防術后并發癥。術前充分的腸道、泌尿系準備及皮膚創面準備，術中手術入路和手術方式的選擇，術后進行充分引流及合理應用抗生素，對避免感染的發生起到重要作用。此病例表明：結腸、膀胱造瘺術及周圍的皮膚傷口問題并非髖臼骨折手術治療的絕對禁忌證，在生命體征穩定的情況下，可以進行手術。可有效地避免后期髖關節置換，同時表明對于陳舊性髖臼骨折的手術治療，只要達到精確的解剖復位和有效固定，髖關節功能仍能恢復到健側水平。