隨著經濟發展，交通運輸業日益繁榮，交通擁堵等環境問題愈發凸顯，交通安全問題亦不容忽視。髖臼骨折作為一種由高能量創傷所致的復雜骨折，多發生于交通事故中，有研究表明，雖然髖臼骨折在所有交通傷中所占比例不高，但交通傷卻是髖臼骨折的最主要致病因素。占所有致傷因素的50％～80％，且患者多為機動車司機。
本病例中，患者即為私家車司機，駕車遭遇交通事故后。以“髖臼骨折(后柱骨折)”為診斷經急診人院，由于骨折類型簡單，AO分型為A2型，Judet—Letournel分型中為單純的后柱骨折．受當時查體技術條件限制，無法明確是否存在動脈損傷，且患者入院后生命體征一直平穩。無相關動脈損傷體征，而術中發現臀上動脈損傷并大量出血，手術一度陷入被動。本課題組從該病例的診療出發，對駕駛員特殊髖臼受傷機制導致血管損傷的風險進行探討，以達到對相似病例提高血管損傷診出率、降低手術風險發生率的目的。
病例資料
研究對象 患者，男性，48歲，司機，2016年10月5日以“車禍致左髖部疼痛不敢活動1h”為主訴來山東大學附屬省立醫院(以下簡稱“我院”)就診，患者受傷時正駕車以時速約80km／h直線行駛，為躲避騎行路人，與橋墩正面相撞，駕駛室變形，正面安全氣囊彈出，當即感左側髖部疼痛不適，后由120救護車送來我院．門診拍攝x線片后即以髖臼骨折(后柱骨折)為診斷收住入院，傷后生命體征平穩，無昏迷、嘔吐等不適。否認重大外傷、手術史，無高血壓病、糖尿病病史等。
初步診斷 患者駕車正面、高速撞向堅固障礙物，致使所駕車輛車頭嚴重受損變形，駕駛艙空間驟減．儀表盤等向后入侵直接撞擊患者左側肢體，所受撞擊力瞬間傳導至左側髖臼，從而導致髖臼骨折。患者人院后生命體征平穩，血壓127／84mmHg(1mmHg＝0．133kPa)，心率100次,／min；腹部及臀部皮膚無膨隆，觸診皮膚張力無明顯升高，未觸及波動感或皮下腫塊：雙側下肢胭動脈、足背動脈搏動良好；血常規檢驗結果顯示血紅蛋白123g／L；各項查體均未提示大出血，遂經DR、CT及三維重建等輔助檢查后(圖lA、B)，初步診斷為髖臼骨折(后柱骨折)。
術前準備 完善相關術前檢查。請麻醉科會診，與患者及家屬進行術前談話，并簽署各項同意書，術前備去白懸浮紅細胞4U、病毒滅活血漿400mL。于2016年10月13日在氣管插管全麻下行切開復位內固定手術治療，患者擺漂浮體位，常規消毒、鋪單后，記錄血壓118／78mmHg，心率80次／min，手術開始。
術中出血 以Kocher-Langenbeck入路切開皮膚．逐層分離皮下組織，顯露至深部時，術野內出現少量瘀血塊，助手以吸引器對其進行觸碰并吸引后，創腔內突然搏動性涌出大量新鮮血液．吸引器不能及時清理視野，未能尋及損傷的血管，急將大量紗布抖開后逐片加壓填塞于創腔內，并在維持創腔壓力下簡單縫合創口。此時記錄血壓123／80mmHg，心率103次／min。
應對方法 考慮出血為臀上動脈損傷所致．急請血管外科、心血管內科及普外科電話會診．均支持在紗布填塞壓迫止血無效的情況下，放置動脈止血球囊，以臨時阻斷腹主動脈或髂總動脈，由于創傷手術室不常規備有專業動脈止血球囊，而由血管外科送來需要額外時間，遂建議使用兒童8號導尿管(自帶導絲)阻斷患側髂總動脈。鑒于創口加壓縫合已超過30min，創區未見明顯滲血，寄希望于血管損傷較小，以通過壓迫達到止血目的，遂拆除縫線．逐片取出紗布后，創腔內依然搏動性出血，急再次以紗布填塞，并加壓縫合創口。此時記錄血壓100／78mmHg，心率120次／rain。壓迫止血無效，患者隨時可能出現失血性休克。
替代方法 手術室備有兒童用8號導尿管(自帶導絲)，取出導尿管后用生理鹽水沖洗，以備臨時阻斷患側髂總動脈使用。取左側腹膜外入路，在腹股溝韌帶處暴露股動脈，在此處插入8號導尿管上行約10CM，往球囊內注入生理鹽水3mL后將導尿管緩慢回抽至有卡頓感，導尿管球囊裝置放置成功(圖2A)。拆開后側創口縫線，取出紗布，見出血已止，但未能在創腔內找到損傷的血管斷端。沿腹膜外人路中所暴露的股動脈上行至臀上動脈分支處，用7#絲線將臀上動脈分支縫扎；抽出球囊內生理鹽水，并緩慢取出導尿管，穿刺口用7／0無損傷線縫合一針。吻合端及臀上動脈斷端無滲血，逐層閉合創口(圖2B、C)。經Kocher—Langenbeck人路復位骨折，并放置內固定，常規閉合創VI，留置引流管。手術結束。此時記錄血壓120／81mmHg，心率100次／min，患者返回病房繼續對癥治療(圖2D、E)。該例患者術中及術后共輸注去白懸浮紅細胞18u、病毒滅活血漿1000mL。術后第12天予以拆線：創口甲級愈合，患者于2016年10月26日出院，共住院21d。
討論
血管解剖特點 由于臀上動脈解剖位置特殊，致使其成為髖部創傷中最易受損的動脈之一。隆騰飛等在基于三維CT的大宗病例研究基礎上得出結論：臀上動脈出盆點到坐骨大切跡起點的距離為2CM左右，男女性患者的臀上動脈盆外部分主干均位于髂結節與坐骨棘連線的后方．且臀上動脈盆外部分主干與髂結節與坐骨棘連線問成近似平行關系。髖臼后柱骨折的骨折線指向坐骨大切跡，恰好通過臀上動脈出盆腔處。
血管損傷的原因 臀上動脈損傷一般分為兩種情況，一是創傷性損傷．二是醫源性損傷。前者多由于創傷發生時，骨折移位造成，多于傷后形成臀部皮下血腫，直接穿刺傷或髖關節后脫位也可以造成臀上動脈損傷，Babu等報道了1例罕見無骨折鈍性損傷合并臀上動脈損傷的病例。后者多為經Kocher—Langenbeck人路復位骨折時誤傷臀上動脈所致，如刀尖損傷。本課題組所涉及的病例于術中可見陳舊瘀血塊，表明臀上動脈在車禍發生時即已受損，由于早期的少量出血不斷積壓在損傷血管周圍，由此帶來的壓力逐漸與動脈斷端射血壓達到平衡，進而在創區形成了一個局限性的創傷性動脈瘤：對瘀血塊的處理破壞了該區暫時陛的平衡，導致術中大出血。
血管損傷的診斷 動脈損傷出血病例多會出現血壓下降、心率增快、血紅蛋白降低等，對臀上動脈損傷患者進行專科查體時可見臀部皮下血腫，觸診皮膚張力高，部分病例可于血腫區聽診到動脈搏動，B超是診斷血腫的廉價、有效手段。術前CTA檢查能明確血管損傷情況，可基本取代傳統的動脈血管造影161。
血管損傷的處置 如查體顯示血管損傷，則手術應選擇漂浮體位．以便于術中改變體位，術前請血管外科會診，預置髂總動脈止血球囊，周東生等對臀上動脈損傷形成臀部血腫的病例．建議經對側股動脈放人Forgart導管，導管上行約25CM至腹主動脈處時，向球囊內注入8～10mL生理鹽水，可以有效臨時阻斷血流，為處理動脈損傷提供時機。
Siebler等亦支持于手術開始前放置髂總動脈止血球囊，雖然這樣一來，少數患者會出現血栓．但經手術取栓后并無其他副作用。術中突發臀上動脈損傷時，除使用專業動脈止血球囊外，也可以像本病例中一樣，使用含導絲的8號導尿管臨時阻斷髂總動脈。介入栓塞治療在處理血管損傷方面具有一定優勢，它可以在明確診斷的同時進行治療，但在應對術中突發動脈出血時不是首選方案。司機工作環境特殊，受傷機制特別，該例車禍發生時，外力作用于患者膝部后直接經股骨傳遞至髖臼后柱，在該力的作用下，髖臼后柱骨折塊向后方即臀上動脈所在方向移位，造成臀上動脈損傷。髖臼骨折多發生于車禍中，且司機為主要發病群體，雖然在各臨床病例報道中以后壁骨折、后柱伴后壁骨折、后壁加后半橫行骨折為主，單純后柱骨折發病率并不高，但是，只要發生髖臼后柱骨折，特別是骨折塊近心端向后方移位超過2CM時，就應高度警惕臀上動脈損傷可能。