髕骨骨折是創傷骨科的常見疾病，但髕骨關節外粉碎性骨折合并髕股關節脫位非常罕見，承德醫學院附屬醫院創傷骨科于2014年10月17日收治1例，經治療效果滿意，報告如下。
臨床資料
患者，男，18歲，主因“摔傷致左膝部疼痛、腫脹、活動受限4h”于2014年10月17日來我院就診。患者于4h前不慎摔傷，致左膝部疼痛、腫脹、活動受限，無頭痛、胸痛、腹痛，來本院急診科就診。查體：左膝關節活動受限，左大腿遠端及膝部腫脹、畸形明顯，局部瘀斑，皮溫正常，壓痛及縱向叩擊痛陽性，可觸及骨擦感及異常活動，左足背動脈可捫及搏動，患肢末梢感覺、運動、血運良好。余肢體及脊柱、骨盆檢查未見明顯異常。初步診斷：左膝關節外傷。查左膝關節CT平掃+多平面重建+三維重建示：（1）左側髕骨粉碎性骨折、左髕股關節脫位；（2）左側股骨遠端粉碎性骨折。遂收住本院創傷骨科。
入院后根據臨床表現、病史及影像學檢查，明確診斷為：（1）左側髕骨粉碎性骨折、左髕股關節脫位；（2）左側股骨遠端粉碎性骨折。給予抗凝、消腫等藥物治療，7d患肢腫脹基本消退，完善術前相關檢查，未見絕對手術禁忌證，行左髕骨粉碎性骨折、左髕股關節脫位切開復位螺釘內固定術+左股骨遠端粉碎性骨折切開復位鋼板內固定術，術中骨折固定后查膝關節抽屜試驗及側方應力試驗陰性。術后第1d開始膝關節屈伸功能鍛煉，術后2周切口甲級愈合，拆除切口縫線，術后8周患肢逐漸行負重功能鍛煉。術后1個月復查左膝關節正側位X線片示骨折端對位對線良好，少量骨痂形成，關節面光滑。術后2年復查左膝關節正側位X線片示骨折線消失，骨折獲得骨性愈合。后于本院行內固定物取出術，術后1個月復查患者膝關節屈伸功能良好。典型影像資料見圖1。
討論
髕骨骨折占全身骨折的1%~2.53%不等。絕大多數為關節內骨折，髕骨骨折治療不當會影響到髕股關節和伸膝功能。本例患者髕骨骨折類型極為罕見，髕股關節面在冠狀面上從髕骨完全分離且脫位，髕股關節面完整而髕骨前側骨折塊呈粉碎性，查閱國內外大量文獻，尚未發現類似報道。髕骨骨折常用的分型有Saunders分型、Regazzo?ni分型、AO/OTA分型、及Rockwood分型。Saunders分型系統里的粉碎性骨折分為四種亞型：星型骨折、橫形骨折、極部骨折和嚴重粉碎性骨折。此分型中的粉碎性骨折均累及關節面，所以此分型不適用于本例骨折。在Regazzoni分型系統中可將本例骨折歸類于C型粉碎骨折，而C型骨折分為C1無移位骨折、C2移位骨折、C3爆裂粉碎骨折三種亞型，均不適用于本例髕骨骨折。在AO/OTA分型中A型屬于關節外骨折，A型又分為A1型撕脫骨折，A2型髕骨體骨折，此分型的A型關節外骨折均為簡單骨折，而本例患者為關節外的粉碎性骨折，屬于復雜骨折范疇，此分型也不適用于本例患者。在Rockwood分型系統中接近于Ⅴ型：移位的粉碎骨折，但移位的粉碎骨折累及關節面，而本例骨折不累及關節面，故不適用于此罕見病例。
根據患者臨床表現、病史及影像學檢查，推測受傷機制如下：患者摔傷時膝關節屈曲跪于地面上，髕骨表面撞擊地面致髕骨表面粉碎性骨折，髕股關節面完整，然而暴力仍在繼續，患者屈膝向后移動，致使髕骨表面與髕股關節面分離，股骨髁向后摩擦髕股關節面，致使髕股關節面嵌頓于膝關節關節間隙內。雖然此例髕骨骨折為關節外骨折，但髕股關節存在脫位，為了最大限度的恢復髕股關節及膝關節的功能，所以選擇切開解剖復位手術，對骨折塊進行了絕對穩定的內固定。絕對穩定的內固定和早期關節功能鍛煉可以明顯改善術后臨床效果。術后2年，患者左膝關節功能恢復良好，屈伸活動無明顯受限。
綜上所述，本病例罕見，目前常用的髕骨骨折分型均不適用于此例髕骨骨折。本文的意義主要是為廣大骨科醫生呈現一例髕骨關節外粉碎性骨折合并髕股關節脫位，并為此類患者的治療提供參考。