肌鈣蛋白升高意味著什么？首選答案肯定是急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)! 前幾年這樣回答沒問題，現在由于“高敏感肌鈣蛋白”的出現，這樣回答就不準確了。著名的檢驗醫學專家 Alan Wu 教授在 2013 年 6 月的一次講座幻燈片中引用了一張“三車追尾車禍現場”照片，很形象地講述了高敏感肌鈣蛋白檢測目前所出現的局面。
跑在最前面的車代表檢驗科，最后面的車代表急診科，中間受夾擊的車代表心內科。也就是說，檢驗科使用“高敏感肌鈣蛋白檢測試劑”檢測出許多“陽性”患者，急診科通過肌鈣蛋白檢測的“陰／陽性”以排除／診斷 AMI，而心內科則由于肌鈣蛋白“陽性”而不恰當地收了一些“不該收”的患者準確地講，這些患者本身身體存在病變，但不能因為只要是肌鈣蛋白升高就一律收心內科。
造成以上結果的原因，關鍵還是交流不夠。臨床醫生對高敏肌鈣蛋白新知識的學習了解不夠；檢驗科主動走入臨床的宣傳交流不夠。再加上還有一些檢驗科的質量存在問題，不能時刻保證結果的精確和可控等。
這些問題幾年前在歐洲已出現過，美國食品和藥物管理局 (food and Drug Administration，FDA) 馬上要批準其投入臨床，也會遇到這些問題。但美國人在正式使用前做了許多工作，形成一些“共識”，最主要的目的是：要先讓臨床醫生知道如何最佳地應用及對結果進行科學合理的解釋。
在我國，許多醫院已使用高敏肌鈣蛋白檢測試劑有 4 年了，遇到了越來越多的問題。如何規避一些問題，如何統一認識？我們認為，檢驗與臨床應該加強學習、交流，借鑒歐美經驗，避免走彎路或回頭路，盡快形成共識。
一、了解高敏肌鈣蛋白檢測的生物化學背景
1．肌鈣蛋白的生物化學：首先要明確的是，“高敏肌鈣蛋白”是檢測實驗特性的反映（即檢測敏感性的提高），而非反映心臟肌鈣蛋白的新形式。大多數“高敏”試劑只是加大樣本檢測量，標記抗體檢測濃度的增加，降低緩沖液本底信號及反應時間延長等方面做了優化改進。
改進的結果是檢測敏感性有了 10 倍的提高，胞漿內 6%- 8% 游離肌鈣蛋白的釋放就能檢出。由于試劑校準物是大腸埃希菌人類 cTnT 重組體，cTnT 第 5 代試劑校準物與第 4 代不完全相同，所以同一樣本檢測的結果會不同，如第 4 代 hs-cTnT 臨界值 (cut-off) 值為 30 ng/L，而第 5 代 cut-off 值為 50 ng/L。關于 cTnl 標準化問題，雖然一致性的改善達 10 倍以上，但標準化問題仍未解決。
當 cTn 升高與臨床狀況不相關和（或）其升高隨時間的改變而無變化，則要考慮分析假陽性問題。最常見的問題是纖維蛋白干擾，應再離心重做。一些干擾性抗體會造成假陽性和假陰性，實驗室使用封閉抗體（試劑盒內應配有）會很容易解決。另外，使用倍比稀釋也可以辨別干擾物質對 hs-cTn 而言，樣本的前處理及上述問題的關注顯得更加重要。
2．什么試劑才能稱之為“高敏”：首先，要實現幾個統一。第一，命名統一，現英文文獻中出現“high-performance”，“highly sensitive”,“high-sensitive”,“ultrasensitive”,“noval highly sensitive”,“sensitive”,“highsensitivity”等。Apple 等建議 Clinical Chemistry 雜志及所有科學文獻中統一使用“high-sensitivity”。
同樣國內名稱也很多，如“高敏”，“高敏感”“超敏”，“增強型”“超超敏”等，建議統一稱為“高敏肌鈣蛋白 (hs-cTn)”。第二，定義統一，要求滿足兩個條件：首先，第 99 百分位值處的變異系數(coefficient of variation，cv) 值≤10%。其次．健康人群中，低于第 99 百分位值的檢出率要超過 50%（最佳狀態>95%）。
目前，有 5 種 hs-cTnl 及 1 個 hs-cTnT 試劑能滿足上述標準，但只有 Roche 的 hs-cTnT 檢測在全球范圍內使用（美國除外，目前為止 FDA 未批準），其他幾種 hs-cTnl 試劑在 2014 年會陸續在國內注冊批準而投入臨床應用。最后，單位統一，單位統一才能避免混亂，建議采用：ng/L 或 pg/ml，替代目前常用的 mg/ml 或 ug/L。
3．制定健康參考人群第 99 百分位值：2012 年“第 3 版心肌梗死全球定義”盡管再次提出以第 99 百分位值作為診斷 MI 的 cut -off 值，但文件中明確要求第 99 百分位值 MI 診斷的辨別能力，必須與所使用的具體試劑及所在實驗室的質控情況來決定。
試劑商要結合使用人群的實際情況提供各自試劑的第 99 百分位值，且反復強調同一樣本不同的檢測試劑的結果會不同，不同的試劑第 99 百分位值會不同。但實際應用中發現這些數據的一致性較差，到目前為止，還沒有一個明確的標準用于第 99 百分位值的統計分析和計算。
健康人群的定義是什么仍是當前爭論的熱點。Apple 和 Collinson 認為健康人群的判斷要考慮幾點：(1) 詢問個人用藥史，如高脂血癥患者他汀類藥服用史；(2) 易引發心血管病變的并發癥，如腎病或糖尿病史；(3) 臨床大夫通過查體，或心電圖和超聲心動圖確定。
根據心臟病發病人群的分布情況分為年輕人組（<30>30，中位值 60 -65 歲，代表著心臟病的高發年齡），各自選擇健康人群，要求詢問既往病史，判斷潛在的疾病狀況，以及檢測 BNP/Nt-proBNP 以排除心功能不全者。分組要考慮性別平衡及種族及人種。
有文章要求更高‘糾，即參考范圍的確定應該參照人口統計學特征，包括血壓、血糖，血清肌酐、BNP 在正常范圍內，無服用治療心臟病藥物，通過心臟超聲，心臟 MRI/CT 檢查無結構性心臟病等，滿足這些條件是一個很大挑戰，特別是老年人群。
CLSI 的建議是每組最少 120 人，但這只適用于正態分布非參數評估方法的 95%（2.5% 和 97. 5%）參考區間的制定，其不適合第 99 百分位值的制定，建議 300 - 500 人比較恰當。
4．關于生物學變異問題：使用前一代試劑在臨床實踐中考慮生物學變異不現實，因為這些試劑不能可靠地在健康人群中檢出 cTn，大多數試劑在健康人群中的檢出率小于 15%。Apple 進行了上述 5 種高敏試劑生物學變異的研究，他發現個體內變異，cTnl 2.2 ng/L，cTnT 4.9 ng/L; 參考值變化范圍在±32. 0% - 69. 3%。
5．關于第 99 百分位值處的不精密度問題：2007 年及 2012 年心肌梗死全球定義，關于肌鈣蛋白檢測有兩個條件，即≥第 99 百分位值，同時要求該處 CV 值≤10%，滿足這兩種要求可以發現系列檢測的顯著變化。
盡管第 99 百分位值處的 cv 值≤20% 并不會導致診斷和危險分層的誤判，但如果該處 cv 值≤10% 的話，這對實驗室及臨床醫生是非常有幫助，因為，這可使他們相信檢驗報告及隨時間而變的變化值，這不是分析“噪音”所致。
二、高敏肌鈣蛋白檢測在 AMI 診斷中的作用
2012 年第 3 版“心肌梗死診斷全球定義”再次強調：心血管標志物檢測（最好是肌鈣蛋白）升高和（或）降低，至少 1 次測定值超過第 99 百分位的數值，伴有下列至少一項：缺血癥狀；ECC 改變；影像學證據。把肌鈣蛋白檢測作為診斷 MI 的首選及必要條件。
但我們必須知道：肌鈣蛋白是實驗室對心肌壞死／損傷的檢測，而 MI 是臨床診斷。所有任何實驗室檢測結果的解釋都不能脫離臨床背景。不要忘記：hs-cTn 應用到臨床的主要挑戰是不恰當的檢測及對結果不正確的解讀，而不是標志物本身。
診斷 ACS 的基石 (comer stone) 仍然是完整和詳細的病史，心電圖和 cTn 的結合是當前診斷的核心。一句話“臨床背景是關鍵”。用好了，才會在解瀆、診斷、危險分層及患者管理等方面“游刃有余”。
三、高敏肌鈣蛋白升高與哪些疾病相關
隨著醫學的不斷進步，心肌梗死或損傷標志物也在不斷變化發展。從“傳統的心肌酶譜”到曾經的“金標準”CK-MB，再到目前為止最特異的心肌損傷／壞死標志物 -- 肌鈣蛋白 T/I；從曾經的“心肌梗死標志物”到“心肌損傷標志物”；從單純的心肌梗死診斷到急性冠狀動脈綜合征 (acute coronary syndrome ACS) 及危險分層概念的提出。
這些都體現出檢驗醫學在心血管領域的快速發展和不斷進步，這樣做的關鍵是使患者獲益。近幾年，肌鈣蛋白檢測的最低檢出限在不斷下降，同時檢測的精密度在不斷上升，推出了“高敏肌鈣蛋白”，導致診斷心肌損傷的范圍發生了“翻天覆地”的變化。但要知到：肌鈣蛋白檢測可以特異性地反映心肌細胞的損傷／壞死，但不能反映特異性的損傷機制。
也就是說，目前是“只管后果，不管過程”。因此，我們的慣性思維也要改變，現在必須知道高敏肌鈣蛋白升高的原因歸因于四個方面：1 型 MI 或 2 型 MI; 非 ACS 急性病情狀況 (non-ACS acute condition)；或非 ACS 慢性病情狀況 (non-ACS chronic condition)。
四、如何科學合理地解釋高敏肌鈣蛋白的升高
既然有上述四種情況存在，故在具體臨床應用中，“高敏肌鈣蛋白”受到“非議”就在所難免。但不能因為非議／不理解而退縮不前，甚至走回頭路。
因為：一，采用第 99 百分位值作為診斷 MI 的 cut-off 值，使以前被臨床診斷為不穩定心絞痛者，現更多地被診斷為非 ST 段抬高性急性心肌梗死，這有利于臨床采取更積極的治療措施，使患者獲益，這是高敏肌鈣蛋白應用到臨床的主要價值之一。
二，不管由于什么原因，肌鈣蛋白升高意味著患者預后不好，要積極尋找病因，積極治療，這已形成共識。盡管歐、美國家也有醫生抱怨許多情況肌鈣蛋白升高與 ACS 無關，稱其為“troponimemia”或“troponinosis”，但他們在積極面對，同時不回避存在問題。
1．充分了解高敏肌鈣蛋白的病理生理學意義：要知道會有相當一部分（50% - 95% 以上）所謂“正常人群”可以被檢測出；要知道高敏肌鈣蛋白血中檢出時間窗會比前一代產品早 2-3 h；要知道其對心肌損傷的檢測有幫助；
要知道肌鈣蛋白是一個高度個體化的檢測指標（個體指數較低），要考慮生物學變異，即個體內變異對連續結果判斷的影響，相似人群 hsTnT(CVi，48%)，hsTnl(CVi，9.7%) 和個體間變異。
2．檢驗科的結果要精確可控：分析變異≤20%，最好<10%（第 99="" cv="">10%，就不能稱其為“高敏感”）；出報告要快，TAT 時間<60 min( 最好 <50 min)；設備要 24 h 開機，做好低水平濃度室內質控，參加高質量室間質控；加強設備保養，保持設備最佳狀態。
3．臨床醫生要盡快知道肌鈣蛋白升高是急性升高還是慢性升高：即使是急性升高同樣也存在有 AMI 和非心肌缺血性急性心肌損傷 (nonischemia acute myocardial injure，NAMI)。
非心肌缺血性急性心肌損傷則有下列情況：(1) 直接性心肌損傷：CHF、感染（病毒性心肌炎、感染性心內膜炎）、炎癥、心肌炎、心包炎、惡性腫瘤、腫瘤化療、創傷、電休克、心臟射頻消融術、浸潤性疾病、應激性心肌病左心室心尖球囊綜合征；(2) 其他原因如肺栓塞、膿毒血癥、腎功能衰竭、腦血管意外及蛛網膜下腔出血。