實驗室在急性和慢性心血管疾病管理中扮演的角色已經發生了變化。當前心肌標志物是進行急性心臟疾病診斷和管理的核心。心肌肌鈣蛋白的檢測，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）已整合進急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的再定義[1]和定義[2]中，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）也將其視為疑似急性非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial Infarction，NSTEMI）管理的核心[3]。
早期例證中最終診斷排除AMI和推定診斷為不穩定型心絞痛的病人中約1/3存在可檢測的肌鈣蛋白，而該可檢測的肌鈣蛋白與不良預后相關，這是cTnT和cTnI檢測轉變的基礎[4,5]。心肌肌鈣蛋白檢測在診斷和預后上有明顯優勢，但比心肌酶學檢查昂貴（通常貴10~50倍）。為了彌補檢測成本，肌鈣蛋白檢測被認為是心臟科和急診科的“黃金門票”。心肌肌鈣蛋白具有心肌特異性，因此可以可靠地診斷AMI，并且只需要在胸痛發作/入院10~12h檢測一次。肌鈣蛋白檢測很受歡迎，但有些人認為這樣一來忽略了臨床醫生的判斷。正常健康個體中無法檢測到肌鈣蛋白，這時肌鈣蛋白檢測相對不那么敏感，現已優化決定限以等效基于WHO對AMI的原始標準的診斷。因此，從這個方面上肌鈣蛋白的聲明得到了調整，肌鈣蛋白時代到來了。雖然主流觀點是腎衰竭時肌鈣蛋白會升高，但仍然存在關于檢測間相對差異的爭論。腎衰竭時cTnT和cTnI會升高，這是不可忽視的[6]。而被忽視的是心臟死亡尤其是心源性猝死，是腎衰竭患者最常見的死亡原因[7]。
肌鈣蛋白的原始檢測方法經過逐步地發展和改進而成為當前的高敏（high-sensitivity，hs）檢測。hs檢測不是檢測肌鈣蛋白的新形式。高敏肌鈣蛋白的定義是在參考人群中第99百分位值處的變異系數（CV）低于10%且低于第99百分位值的檢出率超過50%[8]。提高分析性能的趨動力一部分來自于廠商希望提高分析性能，更重要的則是心肌梗死進行了重新定義。原始的再定義文件規定將第99百分位值作為決定限并建議第99百分位值處的變異系數（CV）≤10%[1]。只有通用定義明確地定義肌鈣蛋白升高或降低（增量變化）[2]。檢測靈敏度的提高也擴大了臨床條件范圍，在無AMI的患者中檢測到肌鈣蛋白升高。正如急診醫生鮑勃杰西所說“當肌鈣蛋白具有很差的檢測性能時它是很有用的試驗，但現在它具有很好的檢測性能，而其是很差的試驗”[9]。
然而，必須記住的是不論病因是什么，肌鈣蛋白升高是預后性指標。有明確病理診斷的急性情況中如肺栓塞，肌鈣蛋白升高的患者預后不良[10]。相同地，在急癥重癥監護下，肌鈣蛋白升高也與預后不良相關[11,12]。慢性疾病也是這樣，心臟衰竭[13,14]或腎功能損害[15,16]的患者肌鈣蛋白升高也與長期預后不良相關。人群研究中，肌鈣蛋白升高超過第99百分位值與亞臨床疾病相關[17,18]，并且有更高的長期風險[19-21]。有一種看法認為肌鈣蛋白轉換成hs檢測發現了更多肌鈣蛋白升高的患者，但這種升高可能并沒有臨床意義。當前已經表明降低診斷閾值能更好地識別具有重大風險的患者，使其從治療中受益[22，23]，同時診斷為MI的患者數量沒有明顯增加[24]。高敏肌鈣蛋白檢測提高了女性AMI的檢出率[25]。此外，經常被忽略的一點是多數出現胸痛的患者其肌鈣蛋白測量值在參考區間內。肌鈣蛋白在第99百分位值內表明預后良好；而肌鈣蛋白超過第99百分位值表明患者有潛在疾病。可能未必是AMI，但仍然需要對其進行適當的評估。
一、使用敏感和高敏肌鈣蛋白檢測對胸痛患者進行鑒別診斷的策略
使用敏感和高敏肌鈣蛋白檢測對胸痛患者進行鑒別診斷的策略可以分為3類：基于第99百分位的策略、利用改進的分析不精密度的策略和基于新決定閾值的策略。
1.傳統的第99百分位策略
這是一個大部分臨床醫生和實驗室熟悉的概念，并且已經整合進MI的再定義和通用定義中。英國國家衛生和醫療卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）原先推薦入院/胸痛發作10-12h測一次肌鈣蛋白，反應了經濟和分析性能要求。后來指南推薦入院和胸痛6-9h測量。最初的出版物使用敏感肌鈣蛋白的檢測，顯示敏感肌鈣蛋白對入院患者有良好的診斷準確度（受試者工作曲線下面積為0.96），且檢測性能不受采樣時間約束[27,28]。然而此處有警告。在當時診斷不與作為參考標準的高敏檢測或第99百分位值的傳統檢測相比較，且樣本組包含了有ST段抬高MI的患者。使用入院和胸痛3h樣本是由ESC首先推薦的，后來，遵從NICE的證據和成本效益評估[30]。此處也有警告。在以高敏肌鈣蛋白作為參考診斷一部分的一項研究中表明在一個大型前瞻性觀察系列中對于最終診斷為MI有100%靈敏度的只有在癥狀發作8h內才能實現（通常是入院6h）[31]。NICE的評估不僅關注診斷準確度，也將成本效益考慮在內。因此既然應該應用3h診斷策略，那么它也應作為適當臨床評估的一部分。對于某些患者，即使其3h肌鈣蛋白值”正常”，可能也需要進行進一步檢測或住院。
2.改進的第99百分位策略
澳大利來急診醫學會對此做過積極的調查。他們發現由結構化臨床評估正式確定的低風險組和使用風險評分工具再結合入院和胸痛2h肌鈣蛋白檢測可以快速排除MI[32-36]。這里強調的不僅僅是MI的診斷，還要識別出未來心臟事件風險較低的人群，他們能順利出院且在30天內不會重新入院。因此該策略不能保證100%檢出所有AMI患者，但能識別會重新入院的患者。使用這種策略時，若使用的是高敏肌鈣蛋白檢測而不是傳統的敏感檢測，則該隊列會延伸到具有相同診斷效率的高風險人群[37]。使用2h肌鈣蛋白增量變化進一步深入研究表明結合2h肌鈣蛋白增量變化和第99百分位值可得到對該人群的最佳診斷性能[38]。
3.利用改進的分析不精密度的策略
該策略是以結合使用有決定閾值的肌鈣蛋白增量變化，通常位于第99百分位附近，從而有能力確定或排除急性心肌損傷為基礎的。患者根據入院時和1h后肌鈣蛋白的檢測值再結合1h肌鈣蛋白增量變化值而分成這3類。對于肌鈣蛋白低于第99百分位或決定限且沒有增量變化的患者可排除AMI。對于有一個值超過限值且有增量變化的劃入AMI，對于沒有超過限值且有顯著增量變化或有超過限值但沒有增量變化的劃入中介范疇，需要進一步調查。使用決定限為12ng/L的肌鈣蛋白T和增量變化為3ng/L進行診斷的初始研究聲稱其靈敏度和陰性預測值為100%。之后一項多中心研究證實這些發現雖然有較低的靈敏度[40]，但已經有高敏cTnI的類似研究[41]。這些研究結果具有廣泛的應用潛力，并且已經納入ESC指南中[42]。事實上，雖然關注點集中在AMI上，但是規則劃入和劃出的是急性心肌損傷而不是AMI，還需要進一步的驗證。
4.心肌肌鈣蛋白的新決定閾值
上述策略是傳統的，基于通用定義，目的在于診斷。而新決定閾值是以在短期隨訪中（通常是30天）用肌鈣蛋白水平預測心臟事件風險的能力為基礎，因此用于預后而非診斷。其目的是定義一個肌鈣蛋白低值，通常位于該檢測的決定限處或其附近，從而在第一次入院時排除臨床顯著心肌損傷，因此在第一次入院時取樣檢測一次。該法對高敏cTnT[43,44]和 cTnI[45]都是有效的，其靈敏度分別為99.8%[43]和99.9%[45]，但必須記住該策略有一定的誤診率且其靈敏度達不到100%。此外，該策略對于早期發作的患者不太有效（梗死發作后不到2h），而且必須結合風險分層和臨床判斷。
二、高敏檢測用于慢性疾病管理
高敏肌鈣蛋白檢測可以提供健康人群和患有慢性疾病人群的預后信息，這一點有據可查，如前所述，應支持使用肌鈣蛋白對急性胸痛患者做出診斷決策。那么肌鈣蛋白檢測是否能用于監控治療效果。當前對于心血管疾病一級預防的風險評估工具性能較差，有證據表明增加高敏cTn檢測可以改善風險分層[46,47]。在一項隨機對照試驗中，一組使用普伐他汀的樣本組分析顯示位于基線處的肌鈣蛋白值（用高敏cTnI法檢測）可以在隨訪時預測心臟事件的風險[48]。此外，在隨機治療組中，cTnI降低時與那些cTnI升高的相比其風險是降低的。有腎臟疾病的患者，透析降低了肌鈣蛋白的升高[49]。這些都是觀察性研究，還需要進行干預性試驗，因為觀察或風險預測不能轉化成有效的干預，但其結果很有趣。
總之，對于有胸痛癥狀或懷疑AMI的患者，高敏肌鈣蛋白檢測提供了改善患者分流的顯著可能性。