高血壓臨床診治的三大盲區與對策

  我國將近2億的高血壓患者中，血壓達標率不足10%（2002年全國調查僅6.1%），而在美國、日本等發達國家，高血壓的控制率近年已提高到30-50%,但高血壓從整體上仍沒有得到滿意的控制。

    這不禁讓我們思索：何以高血壓的控制率如此之低？盡管原因是多方面的，那么從我們醫生角度考慮是否在診治高血壓的理念和方法上存在不足呢？

    我們對全國部分三甲、二甲及基層醫院的3125名醫生進行了一項問卷調查，旨在了解醫生在高血壓診治中的認知和方法，對血壓判斷正確與否，是否深入關注血壓曲線以及高血壓患者整體心血管病風險。調查結果顯示：

    （1）絕大部分醫生（80%）依靠診室血壓來診斷高血壓，只有少部分醫生使用動態血壓（ABPM）或家庭自測血壓（HBPM）來對高血壓進行診斷（20%）或判斷療效（9%）；

    （2）僅13%的醫生密切關注患者全天候的血壓（上午、下午、夜間和清晨）及勺型或非勺型曲線；

    （3）僅15%的醫生在對高血壓患者治療前根據各項危險因素進行綜合評估和危險分層。

    由此可見，我們許多醫生對血壓的認知遠遠不夠，在診治過程中存在許多盲區，對高血壓的干預治療十分不得力，這是導致高血壓控制率低下以致心腦血管事件居高不下的重要原因之一。

    盲區一：僅根據診室血壓判斷患者血壓情況

    醫生在診室中測量到的只有患者的即刻血壓，但即刻血壓往往不能反應患者血壓的真實情況。因為患者其他時間段（尤其是夜間和凌晨）的血壓，醫生并不了解，存在對血壓認識上的“盲區”.據觀察，不少患者在清晨服藥的情況下，上午血壓正常，但下午、晚上、夜間、凌晨血壓仍高于正常，血壓并沒有得到全天候的控制。醫生必須全面了解患者24小時血壓情況，動態血壓或家庭自測血壓是重要的手段。各國指南一致認為，對血壓判斷的準確性相對較高的是24小時動態血壓監測，其次是家庭自測血壓，準確性相對較低的是診室血壓。恰恰相反，我們大部分醫生僅根據診室血壓對患者血壓情況進行判斷，這是極其武斷、片面的。動態血壓監測能準確全面地評估患者真實血壓水平及晝夜節律特征，以此為基礎指導降壓治療，有助于進一步提高全天候血壓達標率，從而最大限度地降低心腦血管事件。

    動態血壓監測是發現白大衣高血壓、隱匿性高血壓的有效手段。常有病人診室血壓高于正常，而回到家血壓恢復正常，即所謂的“白大衣高血壓”.有的醫生因此診斷為高血壓，甚至要求患者長期服藥治療，這是極其錯誤的，同時也給病人背上了沉重的精神包袱。白大衣高血壓患者，在經過一段時間的休息或消除精神、情緒刺激因素后，血壓一般會很快地恢復到正常水平。動態血壓監測可鑒別高血壓與這種一過性的血壓升高，避免過度醫療。隱匿性高血壓又稱為“反白大衣高血壓”,即診室偶測血壓正常，但動態血壓或家庭自測血壓高于正常的臨床現象，這也是高血壓診治中的“盲區”之一。研究顯示，隱匿性高血壓與持續性高血壓對心腦腎等靶器官損害相似。如果沒有認識到這一情況的存在，就可能對患者漏診漏治，產生嚴重后果。動態血壓監測能有效鑒別白大衣高血壓、發現隱匿性高血壓，具有重要的應用價值。臨床醫生只有充分掌握了這一“武器”,才能變“盲區”為“明區”,給予患者準確的診斷及恰當的治療。

    盲區二：對夜間高血壓和血壓晨峰關注不足

    許多醫生并不關注血壓的“勺型”和“非勺型”曲線。正常血壓呈勺型，夜間血壓比白天降低約10%-20%;此外，還存在有非勺型血壓（夜間血壓下降<10%）、深勺型血壓（夜間血壓下降>20%）和反勺型血壓（夜間血壓不降反增）等異常的血壓節律模式。非勺型高血壓和夜間高血壓與多種臨床情況相關，如睡眠呼吸暫停綜合征、失眠、慢性腎功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、自主神經功能紊亂、代謝綜合征、前列腺增生等。非勺型高血壓患者與勺型高血壓患者相比，心血管事件發生、腎臟和血管靶器官損害增加，預后更差。Hermida RC在MAPEC研究中對3000名受試者隨訪4年，證實非勺型和反勺型血壓較其它類型血壓有更高的心腦血管事件發生率。因此，高血壓的治療不僅需關注白天血壓的下降，更應該重視夜間血壓的控制，使血壓24小時達標并恢復正常的節律模式，最大限度地降低高血壓帶來的危害。

    清晨 6:00-10:00是交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統及兒茶酚胺分泌活躍的一個時段。交感神經系統活性增強，心律加快，血壓上升；同時，腎素-血管緊張素系統激活，血漿中兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ水平增高致使血管收縮、血壓升高。清晨血壓的急劇升高容易使高血壓患者發生心腦血管事件，即所謂的“清晨危險”.ACAMPA研究（采用ABPM）和J-MORE研究（采用HBPM）顯示：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制，腦卒中和心肌梗死（尤其是腦卒中）的發生率在清晨時段明顯高于其他時段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風險。清晨危險不僅發生在勺型高血壓患者，在非勺型高血壓患者中發生率更高。因此，必須重視患者清晨的血壓情況，通過動態血壓監測可以發現清晨高血壓，醫生可依據高血壓時間治療學原理調整用藥，將24小時血壓控制在正常范圍并恢復正常勺型模式，使患者安度清晨危險，從而減少心腦血管事件的發生。

    盲區三：對患者整體心血管病風險關注不足

    2010版中國高血壓防止指南中指出：高血壓是“心血管綜合征”.2007年歐洲高血壓學會（ESH）也將血壓以外的多種危險因素作為高血壓治療的重要參考指標，包括高齡、肥胖、缺乏體力活動、高脂血癥、糖尿病、早發心血管疾病家族史等。這樣做使高血壓的治療不僅針對血壓本身，同時評估患者整體心血管疾病的風險。但遺憾的是，我們調查對象中僅15%的醫生做到這一點。

    高血壓診治前，醫生必須根據患者各項危險因素、靶器官損害及合并癥情況對其進行危險分層，評估高、中、低危。中低危患者（1級或2級高血壓合并2種以下危險因素）經過數周的生活方式的改變血壓仍不能恢復正常者，應當開始藥物治療；高危患者（1、2級高血壓合并2種以上危險因素，3級高血壓，或合并靶器官損害）初始即應予以藥物治療。同時，各指南中均提到，高危和極高危患者應比一般患者實施更嚴格的血壓控制，合并糖尿病、腎功能不全以及卒中后、心梗后高血壓患者血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下。

    在藥物選擇方面，應該根據情況選擇合適的藥物及配伍。一般情況下，推薦使用偱證醫學證據充分的長效降壓藥，不僅降壓穩定，還具有心腦腎等靶器官保護作用。同時，臨床上應根據病人具體情況將血壓控制逐步達標（至少4個星期），“病程長，血管硬，達標時間長；病程短，血管軟，達標時間短”.另外值得注意的是，所有降壓藥在降低心血管事件上是相似的，即血壓達標是硬指標，降壓治療的主要獲益來自降低血壓本身。除降壓以外，糾正其他危險因素也同樣重要。因為這些危險因素并存時，血壓和代謝性危險因素互相促進，對心血管病有疊加作用，且總體危險高于單個危險因素的總和。只有綜合控制各項危險因素，嚴格控制血壓達標，才能達到保護靶器官，減少心腦血管事件發生的目標。

    本人認為，目前許多醫生在高血壓的診斷和治療中的這些盲區是導致高血壓控制率低下的重要原因之一。醫生要全面地了解患者24小時血壓變化情況，要充分掌握并應用動態血壓監測和家庭自測血壓這兩個重要工具，同時，它們也是兩面重要的鏡子，幫助醫生了解對患者的治療是否有效、合理。

    治療高血壓的兩個最重要的兩個目標是全天候控制血壓和維持晝夜血壓正常節律，為此本人總結了一套高質量控制血壓的“5B方法”,即：最佳的藥物選擇（best choice of medication）；最佳的藥物組合（best combination of medications）；最佳的服藥時間（best time to take medication）；最佳的藥物劑量（best dosage of medication）；最佳的危險因素控制（best risks control）。通過“5B方法”及個體化綜合治療，降低患者的總體心血管病風險，達到高質量降壓的目的！