患者，男，63歲，173cm，90kg，ASAⅢ級，因“腰部疼痛8個月”入院。既往有高血壓病史10年，規律服用厄貝沙坦片0.15g（每天1次），BP135～160/60～95mmHg。8個月前因“腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥”于我院行全麻下“L4椎板切除、椎管減壓術”，術中行神經根松解時曾突發BP降低、HR減慢，BP最低降低至50/30mmHg，HR減慢至38次/分，ECG提示ST段抬高、Ⅱ度房室傳導阻滯，數秒后發生室顫，立即仰臥位行胸外心臟按壓，間斷腎上腺素0.5～1.0mg靜注，總量3mg，碳酸氫鈉250ml靜滴等對癥處理，2min后心跳恢復自主心律，生命體征平穩。
立即行床旁超聲心動圖與ECG檢查，提示心臟舒張功能不全、Ⅱ度房室傳導阻滯、ST段改變，考慮為急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈痙攣、心功能不全所致。1h后患者意識及自主呼吸恢復，可根據指令活動，終止手術，帶管送入ICU觀察，術后第1天拔除氣管導管，無心慌、胸悶、胸痛等，病情平穩出院。囑繼續服用厄貝沙坦0.15g（每天1次），完善冠狀動脈CT檢查。
CT冠狀動脈造影提示：右側冠狀動脈近段混合斑塊影，管腔輕度狹窄，左側冠狀動脈前降支近段軟斑塊形成，管腔輕度狹窄，左側冠狀動脈主干及前降支鈣化處管腔狹窄不明顯，予服用辛伐他汀10mg（每晚1次）與阿司匹林100mg（每天1次）。出院后至今，患者仍感腰部疼痛，遂再次就診于我院。二次入院查體：L4－5節段棘突壓痛（+）；雙側直腿抬高試驗及加強試驗（+）。
輔助檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能均正常。ECG提示竇性心律、T波改變。心臟彩超提示左房稍大，左室收縮功能測值正常，射血分數（EF）73%。胸部X片：腰椎退行性變，L5—S1椎間隙狹窄；雙肺紋理增多，心影未見增大。入院診斷：L3－4、L4－5椎間盤突出伴椎管狹窄癥；高血壓2級（極高危）。
入院后繼續服用厄貝沙坦0.15g（每天1次）控制血壓，擬在全麻下行“經wiltse入路取自體髂骨及人工骨后外側L5、S1植骨融合術”。完善術前準備，術晨未停用厄貝沙坦片。入手術室后，建立外周靜脈通道，常規心電監護：HR62次/分，BP120/63mmHg，RR20次/分，SpO298%。局麻下行左側橈動脈穿刺置管顯示BP114/70mmHg，血氣分析未見明顯異常。面罩給氧去氮3min后，行靜脈麻醉誘導：咪達唑侖2mg、舒芬太尼25μg、順式阿曲庫銨20mg、丙泊酚60mg。
麻醉誘導1min后，BP突然降至60/47mmHg，此時HR53次/分，SpO298%，立即快速輸入復方乳酸鈉250ml，同時靜脈注射麻黃堿6mg，BP改善不明顯。再次給予麻黃堿6mg，2min后BP升至90/53mmHg，于可視喉鏡下插入ID7.5mm加強型氣管導管，BP升至135/66mmHg。
隨后行右側頸內靜脈穿刺置管及測壓，初始CVP11mmHg。外科醫師將患者擺放至俯臥位準備消毒，BP再次降至62/54mmHg，此時HR55次/分，SpO2 99%，CVP10mmHg，遂加快液體輸注，再次反復靜脈推注麻黃堿6mg，共3次（每次間隔2～3min），BP緩慢升至98/67mmHg，但不能維持穩定，遂給予多巴胺6μg·kg－1·min－1持續靜脈泵注，數分鐘后BP可穩定在110～125/50～75mmHg，此時輸入液體總量為1000ml。立即恢復仰臥位，行經食管超聲心動圖（TEE）檢查：心臟收縮功能正常，循環容量尚可，EF76%。再次擺放俯臥位后血壓相對平穩。
后手術順利進行，生命體征平穩，逐漸減少多巴胺用量，術畢已停用，術中共補液2800ml，尿量800ml，出血150ml，術畢順利拔管，安返病房。術后血漿激素檢測：促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素、去甲腎上腺素均在正常范圍內。繼續服用厄貝沙坦片0.15g（每天1次），BP波動在110～150/60～90mmHg。患者恢復順利，術后1周出院回當地醫院繼續康復治療。
討論
本例患者術中BP最低60/47mmHg，對擴容及血管活性藥反應不明顯，考慮發生了頑固性低血壓。排除急性心功能不全、過敏性休克、膿毒性休克、肺栓塞、腎上腺皮質功能異常外，可從以下三方面考慮：
（1）低血容量性休克。術前禁飲禁食、術中出血、麻醉藥物擴張外周血管等均可引起循環血容量不足，但患者血壓降低時手術尚未開始，麻醉誘導后持續補液量已達1000ml，發生低血壓時TEE胃底短軸平面示左心室收縮期末及舒張期容積尚可，該容量狀態下并不足以引起如此嚴重的低血壓。此外，患者快速補液250ml后血壓變化不明顯，故考慮其低血壓的主要病因并非為低血容量。
（2）體位因素。對于既往有高血壓病史、術前容量不足的老年患者，改變體位后，由于血流動力學波動較大，可出現明顯的低血壓。本例患者擺放體位后，第2次發生的低血壓考慮與體位因素有關。
（3）藥物因素。患者長期服用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）類降壓藥厄貝沙坦，術晨未停藥，且術中發生低血壓時對麻黃堿反應不敏感。本例術中出現頑固性低血壓與術前厄貝沙坦的持續服用、體位改變以及并存冠狀動脈狹窄等多因素相關，由于對圍術期血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或ARBs類藥物的使用近年逐漸受到關注，將著重對此進行討論。厄貝沙坦是一種強效的血管緊張素受體阻滯藥，通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與AT1結合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，進而控制血壓。麻醉誘導后，交感神經被抑制，BP的維持主要依靠腎素－血管緊張素系統（RAS），低血壓可以通過AngⅡ介導的AT1被激活來代償。
對于長期服用ACEI/ARBs的患者，RAS系統被阻斷，麻醉誘導后BP維持可能更困難。此外，長期服用ARB可減弱α1受體對去甲腎上腺素、麻黃堿等藥物的反應，故而ARB相關的低血壓對麻黃堿、補液等方法不敏感，需要采取其他的方法來處理。研究發現，抗利尿激素及其合成類似物可以恢復交感神經反應，在過敏性休克、膿毒癥休克及RAS系統被抑制的情況下，可作為糾正頑固性低血壓的有效措施。鑒于使用ACEI/ARBs的患者在麻醉期間可能出現低血壓甚至頑固性低血壓，有指南及專家提出術前應該停止使用該類藥物。然而另有研究及指南提出，術前停用ACEI/ARBs并不會降低低血壓發生率，應該繼續使用。
2017年Anesthesiology發表的一項國際多中心前瞻性隊列研究顯示，術前24h停用ACEI/ARBs的患者，術中發生低血壓風險顯著降低，術后30d內心血管事件發生風險也降低，因此推薦非心臟大手術前24h停用ACEI/ARBs類藥物。而目前最新的建議指出，是否停用ACEI/ARBs應結合患者的健康狀況、年齡、合并癥、血壓控制情況、手術類型及麻醉方式考慮，對于術中預計大量失血或血流動力學不穩定的患者，應在術前24h停用ACEI/ARBs，術后應盡早恢復使用。但本例患者由于術前訪視與患者交流不充分，導致其術晨未停用ARBs類降壓藥。
此外，圍術期還應密切監測循環及容量情況，注意體位變換及特殊手術操作等高風險時間點，強化意識。低血壓持續時間過長可造成心、腦、腎等重要器官在持續低灌注后出現嚴重的缺血缺氧并發癥，圍術期麻醉管理應結合患者基礎情況，全面考慮，合理安排用藥，提高警惕，幫助患者安全地度過圍術期。