【一般資料】
女性，35歲，農民
【主訴】
女性,35歲,農民
孕足月，陣發性腹部脹痛伴陰道少量流液50分鐘。
【現病史】
平素月經周期規律，LMP：2019-09-16，孕期無惡心嘔吐等早孕反應，孕早期無感冒、發熱史，否認毒物、放射線等接觸史，否認頭暈、眼花、視物模糊、抽筋等不適；孕早期建議時測血壓133/89mmHg，孕期共產檢14次，血壓均維持在正常范圍。孕期其他檢查血常規、肝腎功能、心肌酶、電解質、乙肝兩對半、血三檢、甲功、優生檢查未見明顯異常。地貧篩查陰性，孕12+周胎兒NT示1.4mm，產前篩查提示唐氏綜合征1/252，高風險值，已到上級醫院行產前診斷提示CNN7號染色體q36.3處重復0.38mb區域，建議夫妻雙方查染色體CNN，其未遵醫囑。孕5月余胎兒系統排畸檢查未見明顯異常。24周時OGTT試驗無異常。孕期有缺鐵性貧血，服用鐵劑進行治療。孕4月余自覺胎動并活躍至今。近1周來出現雙下肢水腫。06月24日產檢時，測血壓127/92mmHg，無不適癥狀，囑注意休息，未做其他處理。6月27日01：30左右出現下腹陣痛，少量**流液，無**流血，胎動存，自覺臨產而到我院就診，擬“孕2產1孕40+4周先兆臨產”收入院。入院癥見：神清，精神佳，下腹陣痛，少量**流液，無**流血，無發熱及頭暈、抽搐，二便調。
【既往史】
既往史：否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病史”。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，無重大外傷史，無輸血史。否認藥物過敏史。預防接種史不詳。月經及婚育史：月經初潮13歲，月經周期28-30天，經期5-6天，適齡結婚，G1P1，2015年05月順娩1孩，配偶及小孩體健。
【查體】
T:37.4℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:152/92mmHg。一般情況：發育正常，營養正常，孕婦體型，神志清醒，精神可，自動體位，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結、頭部及其器官、頸部檢查均未及異常。胸部：無凹陷、無壓痛、未觸及包塊。心肺四診均未及異常。 周圍血管：無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：腹部增大如孕月，腹壁未見靜脈曲張。觸診、叩診及聽診均未及異常。外生殖器、肛門、會陰：未見異常。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲，各椎體無壓痛及叩擊痛，雙下肢無水腫，肌張力正常。神經系統:生理反射存，病理反射未引出。 專科檢查：宮高32cm,腹圍100cm,單胎頭位，已入盆,規律宮縮，胎心音150次/分，強。骨盆外測量未見明顯異常，陰檢：宮口開大1.5cm，頭先露S-3，石蕊試紙檢測**內水樣液變藍，胎膜已破。
【輔助檢查】
門診胎兒B超檢查（6月27日)示：宮內單胎，頭位。BPD9.4cm，HC33.3cm，AC34.2cm,HL6.5cm，FL7.3cm，羊水指數11.0cm,透聲欠佳，后壁胎盤，厚3.6cm,成熟度II級。臍動脈S/D=2.15.胎心139次/分。
【初步診斷】
1、子癇前期2、孕2產1孕40+4周頭位臨產3、高齡經產婦
【診斷依據】
1.孕婦35歲，已順產過1孩，LMP2019-09-16，因“孕足月，陣發性腹部脹痛伴**少量流液50分鐘”入院。2.06月24日產檢時，測血壓127/92mmHg。入院時查體BP152/92mmHg、胎頭先露已入盆、有規律宮縮、宮口開大1.5cm、頭先露S-3，胎膜已破。3、門診胎兒B超檢查（6月27日)示：宮內單胎，頭位。BPD9.4cm，HC33.3cm，AC34.2cm,HL6.5cm，FL7.3cm，羊水指數11.0cm,透聲欠佳，后壁胎盤，厚3.6cm,成熟度II級。臍動脈S/D=2.15.胎心139次/分。
【鑒別診斷】
妊娠期高血壓主要與慢性腎炎鑒別。妊娠前已經存在慢性腎炎病變者，妊娠期常可發現蛋白尿，重者可發現及腎功能損害，伴有持續性血壓升高，眼底可腎炎性視網膜病變。通過詢問病史以及尿常規、腎功能檢查等可鑒別。
【診治經過】
1.入院后予監測血壓變化、胎心電子監護判斷胎兒在宮內狀況，觀察產程進展情況。 2.予完善相關檢驗檢查：胎兒B超檢查無異常發現、心電圖未及明顯異常、尿常規蛋白質-、血常規血紅蛋白110g/L、血清鐵12.59ng/ml、肝腎功能電解質等均未及有意義的異常值。 3.監測血壓無持續上升，未予降壓藥物處理，孕婦無不適癥狀，經產婦，有條件**分娩，嚴密觀察產程，進展順利。02：20分入院，05時40分宮口開全，05時53分頭位順娩壹活嬰，1分評分10分，新生兒狀態良好。4.胎盤胎膜娩出完整，胎盤娩出后陰道流血多，檢查宮頸、陰道無裂傷，會陰Ⅰ°裂傷，子宮收縮差，**子宮、縮宮素注射液10u肌注、卡貝縮宮素注射液100ug肌注、縮宮素注射液10u宮頸注射，**填塞壓迫子宮下段后子宮收縮增強**流血減少，產時經**失血共計約800ml。會陰裂傷處予縫合。產后第一天查血常規示血紅蛋白示中度貧血、血壓產后已經恢復正常。產后予抗菌素預防感染，以及促子宮復舊藥物治療。產后第二天查體無異常，予出院，門診定期復查。
【診斷結果】
1、分娩時會陰I度裂傷2、子癇前期3、宮縮乏力性產后出血4、產后貧血5、孕40周孕2產2頭位順產6、單胎活產
【分析總結】
1.妊娠期高血壓診斷標準：妊娠20周后出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,于產后12周內恢復正常；尿蛋白（-），產后方可確診。本例孕婦無高血壓病史，入院前一周內檢查血壓127/92mmHg，入院時查血壓152/92mmHg，產后恢復正常范圍血壓，符合妊娠高血壓。 2.子癇前期的診斷標準：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h,或隨機尿蛋白+。當收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時要考慮有重度子癇前期，本例孕婦有24h尿蛋白異常（20.9g/24h)，肝能功能、血小板等無明顯異常，無視覺障礙及神經系統異常表現，無肺水腫表現，根據住院期間血壓監測情況，未達到重度子癇診斷標準，診斷為“子癇前期”。因血壓在產前相對穩定，其他因素未發現有經**分娩禁忌，因此在嚴密監護下進行**分娩成功。產后出血：指胎兒娩出后24小時內**分娩者出血量≥500ml。本例患者出血達800ml，診斷成立。原因主要是因為宮縮乏力，除外了軟產道損傷導致的出血。可能和患者高齡，高血壓、精神過度緊張等有關。產后經過積極處理，出血得到控制，子宮收縮恢復良好。
病例來源：愛愛醫