精液檢測急待解決的問題—制定符合國情的不育癥診療手冊
不育癥診療手冊制定的目的，是學者們集資料、智慧及綜合，起到時效性的引領該學科的規范診療指導作用，不斷在診療中探索進取，推動學科的發展，更要符合國情，使用者得心應手，避免難以實施與困惑。此外，科學研究是延續性事業，只有承前才能啟后。繼承是為了發揚，發揚必須創新。我們必須注意精液檢測在現實考量，必須注意的歷史性、時效性和適合性，應該歷史的回顧取舍，更應該結合現實性進行總結，提出我們的解決問題的思路。本文在前面的文章基礎，再就歷史性文獻進行回顧。
1WHO的標準也在變，使得本來就不確定的標準更加不確定
1.對標準不確定性的分析與認識：首先參考值標準不確定的變化，正說明對不育癥認識的不清楚，對睪丸生殖功能障礙認識的不完善，對檢測手段的不成熟，才有更大的探索與研究的空間，給我們思考、判斷，這是一種常態現象。變化是正常，不變化時是處于變化過程中。動態觀察、思考取舍、避免依從，注意個體差異，對疾病的認識，永遠都是在不斷探索的過程中，科學研究沒有終點。
2. 本來不確定問題——國外診斷分類：國外7057例男性不育患者病因統計中，男科不育癥特發性精液異常(OAT綜合征) 或不明原因為 75.1%(國內引文最多得到認同 ) ，有2/3的患者病因根本不清，這是國外男科界對不育癥認識的現狀。
2國內研究的回顧
1. 國內男性不育癥精液病理分類：既以精子為指標(注意目前我們仍然以精子動力學(CASA)為診斷考量指標，這是目前幾乎都是如此)，吳明章早在1990年-2003年的10余年中，共診療了男性不育癥20200例，就生殖病理提出分類標準，以精液病理為基礎列表1。說明我國學者對不育癥早已經研究和進行分類了。
多數病理指征陽性，取最嚴重2項。
為了觀察實踐該分類方法，在上海男性病會診中心自1996年-2001年12月，會診男性不育癥病例276例;無精子癥123例[睪丸源性85例(69.1%)，梗阻性35例(28.4%)，不明原因3例（2.4%）。;弱精子癥43例，少精子68例，精液不液化8例，免疫不育12例，原因不明不育癥7例。可見臨床上應用生殖病理分類法，大部分患者可以初步確診，該法具有的優越性。
該分類為綜合性指標：睪丸前、睪丸和睪丸后不同環節均在精液病理反映，常常呈現特征性變化，以此基礎再配合其他必要檢查，一般就落實到睪丸前、睪丸及睪丸后環節，可以明確其病因。
吳明章語重心長指出并舉例說明：以精液病理為基礎，不斷探索和發現引起男性不育癥的病因：由于男性不育的病因病理十分復雜，因此建立男性不育癥診斷分類絕非易事，，我們要有一個發展觀點，以精液病理為基礎，不斷探索和發現男性不育癥病因，完善男性不育癥診斷分類。內科學的消化性潰瘍對我們男性不育癥分類診斷具有一定的借鑒意義。消化性潰瘍這個疾病的診斷確定：一是根據基本病理特征是潰瘍;二是根據當時病因和病理機制的研究發現胃酸和胃蛋白酶在形成潰瘍過程中的作用，長期以來消化性潰瘍指導思想也是以這兩個基本要點為出發點;但，自20世紀80年代以來對消化性潰瘍病因研究取得了很大進展，就是發現了幽門螺桿菌感染和非甾體類抗炎藥的攝入，特別是明確幽門螺桿菌是其病因，并由此引起了消化性潰瘍處理策略上的重大變革。
這就是2005年諾貝爾生理學與醫學獎獲得者巴里.馬歇爾和羅賓.沃倫在慢性胃炎及胃潰瘍患者的胃部發現了幽門螺旋菌。當時普遍認為幽門螺旋菌引起腸胃病是無稽之談。在一片質疑之中，馬歇爾自己吞服了一小瓶幽門螺旋菌，很快發病，出現嚴重的胃潰瘍癥狀，使用了一系列抗生素之后，癥狀得到緩解。馬歇爾用傳統的自我驗證法證明了自己的學術觀點，并認為與胃癌有關。這也是成為隨后10年中最具有突破性的醫學研究成果，為此，獲得諾貝爾獎的殊榮。對男科不育癥的分類、診療的研究思路是可以汲取與借鑒。
2 . 精子形態問題爭論：筆者建議，目前按著自己的科研設想、診療思路，建立自己的實驗室和臨床團隊，開展男性不育癥的診療探索，是可行之路。 筆者在民營醫院從實驗室入手，建立全方位實驗室(幾乎涵蓋了男科包括生精細胞學與女科的常規實驗包括陰道細胞學等)，這樣給臨床醫生更大的診療思維空間。實驗室深入臨床進行精液檢測結果解讀，臨床醫師一起會診，專題講座。臨床醫師經常進入實驗室觀察精子形態并與檢驗人員一起進行治療后分析，雙方互相學習提高。這種溝通、切磋，逐漸增加實驗室的臨床知識和傳達，了解臨床對實驗室的要求，進一步合作提高了臨床治療效果。筆者采用自由分類，以瑞-姬染色，油鏡觀察，對北京地區不育癥患者20年持續統計觀察，結果圖1。
精子形態學畸形率檢測：采用染色方法一致、觀察標準一致、觀察人員一致、統計方法一致、北京地區固定，近20年不育癥精子畸形率增加趨勢，2012年精子畸形率比1992年增加近2倍，已經畸形率近60%。
3.精液中白細胞檢測： 白細胞的檢測方法問題：WHO手冊一直采用“圓形細胞”，實際上是指所有細胞，沒有要求辨認細胞分類，這是缺乏負責任的提法，作為世界級的手冊，恐怕考慮欠妥。更是我們檢驗人員的傳統思維報告結果，常年誤報“白細胞”造成誤診誤治。誤診率96%。精液中白細胞檢出，生育組與不育組無顯著差異。不育癥精液中，僅有少量白細胞存在，白細胞膿精癥為極少。如有大量白細胞者，一定檢測前列腺液。
4.精液中可見非生殖細胞：以中性粒細胞最常見約為60%~80%，其次為巨噬細胞，約占炎性細胞的20%~30%，淋巴細胞約占3%~10%，偶爾見到嗜酸細胞。生精小管內細胞轉化(cellular transform):界膜中有單核細胞，在一定條件下轉化為巨噬細胞，其在傳遞和處理抗原方面起重要作用，在免疫性炎性反應中起重要作用。睪丸炎可見巨噬細胞通過界膜進入生精小管官腔。可隨精液排出，精液可檢測巨噬細胞。精液中大量非生精細胞都是依照生理性與病理性發展存在，都有生理學和病理學價值，為此，應該與生精細胞應鑒別，有利于臨床病因診斷與治療。
5 .精液脫落細胞學檢測：精液脫落細胞學一詞的含義更廣泛、涵蓋了精液中顯微鏡可見到的所有內含物。依據精液脫落細胞學檢測結果，確定雙方存在的病理性因素，作為觀察與判斷療效的指標，探討睪丸生殖功能障礙與生殖激素代謝綜合征的關系，為治療不育癥提供治療的理論依據。
曹興午(1992)報告[6]在生育組22例中有73.3%檢出生精細胞;在不育組51例有78.4%檢出生精細胞，建立了生精細胞的參考值。生精細胞檢出與無、少精子癥的診斷意義。
6.生精細胞凋亡檢測與臨床意義：曹興午報告在293例精液中，有生精細胞者273例，占93.1%;無生精細胞者20例占6.9%。在293例精液中正常形態生精細胞36例占12.3%;常形態生精細胞(凋亡與脹亡)273例占93.17%。說明在精液中具有正常、凋亡、脹亡生精細胞，精液檢查中對其鑒別是檢驗人員的職責，對臨床診斷治療有積極作用。
7.對436例不同疾病和生精細胞凋亡率與精子密度分析 ：引起睪丸生精障礙的病因不同，生精細胞凋亡率也不同，隨著細胞凋亡率增加，精子數量亦減少，呈負相關狀態，見列表2。
結語
根據我們國家的國情，來確定自己的診斷標準，每一個國家的經濟社會發展、每一個時段的人員水平、技術水平不一樣，每一個地域的環境不一樣，國家能夠花于醫療的錢也不一樣，因此制定標準應該有所區別。我們國家有非常好的臨床資源，我們有13億人口，我們對每一種危險因素也好，對篩查也好，根據我們的臨床研究，可以經數據的優勢來開展臨床研究，既然已經有研究，在制定手冊時，是否可以參考，否則這些研究成為歷史記錄。最后我們要解決還是觀念上的問題，給我們自己定位。