17年沒有新疫苗被納入我國免疫規劃，HPV疫苗有望“破局”？

　　“2008年之后，我國的免疫規劃已有17年沒有新疫苗納入。而國際上的成熟經驗是，一旦某個新疫苗的有效性、安全性和經濟成本效益有最新證據支持，相關職能部門就啟動響應的論證程序。這一點，我們也要加快完善。” 近日，在北京大學社會化媒體研究中心主辦的“青少年女性HPV疫苗接種與免疫規劃”研討會上，中華預防醫學會副會長馮子健說。

　　每年4月的第四周是世界免疫周，旨在提升公眾對疫苗接種重要性的認知。今年的主題是“人人享有免疫服務，我們可以做到”，呼吁各國加強疫苗公平性與覆蓋率。

　　“14苗防15病”格局

　　我國的免疫規劃在20世紀70年代末起步，當時被稱為“計劃免疫”。經過四十多年發展，我國被納入免疫規劃的疫苗從最初的4種逐步擴展到14種，并在2007年形成目前的“14苗防15病”格局。

　　得益于擴大免疫規劃實施，疫苗的覆蓋率迅速提高，許多傳染病的防控形勢發生根本性改變。

　　據馮子健介紹，目前全球已經消除天花病毒，這是全球目前唯一依靠疫苗手段消滅的傳染病，在自然環境中已經沒有天花病毒，病毒只存在于極少數的高級別實驗室中，用于科學研究。

　　同樣，中國在1994年報告了最后一例脊髓灰質炎的野生病毒傳播，此后再沒有脊髓灰質炎的病例。目前全世界也僅有阿富汗和巴基斯坦還有Ⅰ型脊髓灰質炎野病毒傳播，全球消滅脊灰病毒也進入最后攻堅階段。

　　此外，在中國，白喉自2007年來沒有病例報告，在我國境內的傳播已基本阻斷。麻疹的本土H1基因型傳播病例也基本消失，主要是境外輸入病毒引起的短鏈傳播。流腦和乙腦的發病情況也降低到極低水平。2002年，乙型肝炎疫苗接種被納入了國家免疫規劃。目前，全國1~4歲兒童乙肝表面抗原陽性率從10%降低至0.3%。

　　不過，目前中國的免疫規劃內疫苗仍然主要面向6歲以下兒童。馮子健表示，未來應為更多人群提供保護。

　　全球推動適齡人群接種HPV疫苗

　　在國際上還有不少疫苗被相當多國家納入免疫規劃，而在我國尚未納入。例如：可預防宮頸癌的人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗、兒童肺炎鏈球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血桿菌（Hib）疫苗、輪狀病毒疫苗等。

　　以HPV疫苗為例，截至目前，在世界衛生組織194個成員國中，已經有149個國家將HPV疫苗納入了免疫規劃，其中很多中低收入國家的HPV疫苗由全球疫苗免疫聯盟（GAVI）采購支持。在已經納入免疫規劃的國家，HPV疫苗的接種率平均為約60%。在加拿大、澳大利亞、英國等國家，2023年的接種率分別達到86%、71%、68%。

　　2020年，世界衛生組織發布了《消除子宮頸癌全球戰略》，明確提出了“9~14歲的女性到2030年要達到90%的接種率”的目標，以預防子宮頸癌的發病和死亡。一方面，9~14歲的女孩尚未暴露于HPV病毒，接種后可獲得更理想的預防效果。另一方面，她們的免疫反應更強，僅接種2劑次，即可產生足夠的抗體保護水平，減少了免疫成本的同時，也能提高接種依從性。

　　世界衛生組織曾在2022年12月更新了HPV疫苗接種程序建議，推薦9~20歲女孩僅接種一劑次。但與會專家指出，考慮到目前我國本土的單劑次接種證據仍然有限，該人群在接種實施中依然采用2劑次的程序。

　　在實施路徑方面，由于9~14歲女孩多為學生，62%的國家采用了基于學校的實施策略，也就是在學校安排集中接種，這一做法能保證較高的接種率。23%的國家采取基于醫療機構的接種策略，孩子在家長的陪伴下到醫療機構接種HPV疫苗。第三種模式是混合接種地點——以學校為主要接種點，醫療機構作為次要接種地點。西班牙的HPV疫苗免疫規劃就是按照這一模式實施。

　　期待HPV疫苗早日被納入國家免疫規劃

　　目前，國內已有5款HPV疫苗上市可供使用。包括三個二價疫苗，一個四價疫苗和一個九價疫苗。其中有2款二價疫苗為國產。

　　為提高9~14歲女孩的HPV疫苗接種率，近些年，越來越多的地方開展民生項目，為13-14歲的適齡女孩免費接種HPV疫苗。據統計，截至目前，我國已有16個省份出臺了HPV疫苗接種政策。

　　復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教研室主任應曉華教授做了初步的分析，民生工程的具體實施有幾大類模式：首先，大約有42%的省份完全免費提供HPV疫苗接種；二是可以由醫保個人賬戶來支付HPV疫苗費用。這種模式在2018-2019年左右開始有地方探索，但此后國家醫保局內部對于醫保資金是否可以用于預防性的公共衛生支出提出不同意見，之后，探索這種模式的地方就少了。第三種是定額補償，大約占10%。

　　部分市縣采用了減免劑次的方式，即第一針自費接種后，后面剩余的劑次可以免費接種。不過，專家對于這一模式表達了顧慮，“如果首劑疫苗要自己付費，在現實中一些低收入人群可能就不會去打了，而這部分人本來是預防接種服務中比較需要被關注到的人群”。

　　應曉華認為，政府除了直接財政投入，另一個關鍵角色是通過集中采購，推動形成更合理的疫苗價格。2024年，各地開始由單一來源轉為競爭性采購， HPV疫苗的平均采購價格下降了約50%-70%，“降價幅度甚至要超過藥品領域的集中采購和國家談判帶來的降幅”。

　　“越是用了先進技術的企業越可能把成本做到更加可控的水平。”蓋茨基金會中國代表處高級項目官杜珩也補充道。

　　“通過價格的改變來提升疫苗的可及性，這樣對低收入人群、脆弱人群的接種率改善是更有益的。”應曉華指出，很多地方還未能開展惠民工程項目，核心阻礙仍在于價格和籌資。他建議，各地可探索組建區域聯盟或采購集團，整合需求后與企業統一議價；國家層面也應通過統一的需求匯總、招標采購和供應安排等流程，對疫苗采購進行有效引導。

　　與會專家表示，長遠來看，HPV疫苗從地方惠民工程項目向國家免疫規劃過渡，是趨勢所在。一方面，由于民生項目需要定期申請財政補貼，持續和穩定的資金投入未來或有挑戰。而投入的不確定性也使得預防接種工作無法制定接種率目標、難以投入資源進行社會動員。HPV疫苗如果進入國家免疫規劃，就可以形成固定的策略、有穩定的資金保障，并能保證供應的持續性和公共衛生效果。

　　另一方面，應曉華也表示，民生項目的覆蓋水平在不同地區之間也有較大差異，某種程度上也會帶來一些疫苗公平性的問題。

　　“幾乎所有國家的免疫規劃都是全國性的”，馮子健表示，這主要就是為了保證疫苗接種的公平性，保證不論窮富，不論地區的社會經濟條件，每一個孩子都能夠平等獲得預防接種服務，“這也是國家免疫規劃最重要的目標追求”。

　　杜珩表示，要讓HPV疫苗、肺炎鏈球菌結合疫苗、輪狀病毒疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗等這些疫苗盡快被納入我國的免疫規劃，實現健康公平，讓每個孩子都有機會通過疫苗獲得保護，還有很多工作需要推進。