1病例資料
患者,女,1990 年 出 生,初 中 文 化?2014 年 結 婚,婚后同居生活,性生活正常,同年孕40d因胚胎 停育行人工流產,未行流產胚胎的絨毛染色體分析, 后未避孕未孕3年?平素月經不規律,周期30~50d, 行經時間4~5d?2017年1月 在 當 地 某 醫 院 行 子 宮輸卵管造影檢查提示:左側輸卵管阻塞,右側輸卵 管通而不暢?2017年4月來我院以不孕癥就診,基 礎檢查:身高153cm,體重60kg,體重指數(BMI) 23.1kg/m2,體 貌 特 征 智 力 均 無 明 顯 異 常,無 心 血 管?肝?膽?脾等臟器的功能異常?超聲檢查提示:左 側卵巢6.6cm×5.1cm,內 有 囊 性 包 塊(巧 克 力 囊 腫可能 性 大),竇 卵 泡 數 1 枚;右 側 卵 巢 2.1cm× 1.4cm,竇卵泡數0枚;子宮前位,大小形態正常,內 膜厚度1.5cm,宮頸長度正常且光滑;外陰 及 陰 道 均無明顯異常;盆腔無粘連;乳房發育正常?第5天 內分泌檢查結果提示:催乳素(PRL)8.61nmol/L, FSH23.8U/L,LH7.95U/L,E229.39pmol/L, 孕酮(P)1.84nmol/L,睪酮(T)0.80nmol/L,抗 苗 勒管激素(AMH)0.01ng/ml?夫婦雙方外 周 血 染 色體分析結 果:女 方 45,X(48)/47,XXX(8),男 方 染色體未見明顯異常?精液常規結果提示正常?因 女方染色體異常,輸卵管條件不佳,存在卵巢儲備功 能減退(DOR),但 生 育 愿 望 迫 切,經遺傳咨詢并給 予充分知情告知后,患者拒絕保守治療,要求IVF-ET 助孕?該病例醫療處理均經醫院醫學倫理委員會審 核批準? 經過前期反復調理,患者基礎內分泌指標適合 進入促排周期,共計促排卵2個周期,均為微刺激方 案,即月經第3天克羅米芬(高特制藥,塞浦路斯)啟 動促排,卵泡直徑達18mm 時注射人絨毛膜促性腺 激素(HCG,珠海麗珠制藥)10000U,36h后取卵? 該患者于2017年6月進行第1個取卵周期,獲1枚 成熟卵?取卵后4h于中央孔培養皿中授 精,受 精 后16~18h 觀 察 原 核 情 況,為 正 常 受 精?常 規 于 Quinn’s-1026卵 裂 培 養 液(SAGE,美 國)中 微 滴 培 養,每天早上8時左右觀察胚胎分裂情況,第3天下 午 將 胚 胎 轉 移 到 Quinn’s-1029 囊 胚 培 養 液 (SAGE,美國)中繼續培養,此枚胚胎發育緩慢于一 般胚胎,第2天(D2)為2細胞胚胎,D3為4細胞胚 胎,D5為桑椹胚,D6下 午 僅 為 囊 胚 期 的1期,根 據 Gardner囊胚評 分 標 準[1]進 行 評 估,囊 胚 狀 態 尚 不 符合冷凍標準(我中心囊胚冷凍標準:D5?D6?D7每 天上下午各觀察1次,3期以下當天不予冷凍,留待 次日繼續觀察;3期以上CC級別以上為可用囊胚予 以冷凍)?本例 患 者 所 獲1枚 胚 胎 至 D7早 晨 觀 察囊胚達到4BC 標準?鑒于患者 DOR 情況,決定再 行第2周期的促排,以期爭取時間積攢胚胎,提高成 功妊娠的幾率?第2次促排獲得2枚成熟卵正常受 精1枚,于 D6形 成1枚4CC 囊 胚?2個 促 排 周 期 后患者由于經濟原因放棄繼續促排?鑒于患者凍存 的兩枚胚胎情況,經告知患者充分知情同意后決定 移植D7囊胚,移植后14d血 HCG2371U/L,28d 超聲檢查可見宮內妊娠囊,并可見原始心管搏動,確 定為宮內臨床妊娠?妊娠18周行羊水穿刺檢查染 色體核型46,XN,未見明顯異常;孕24周胎兒大體 畸形篩查未見明顯異常?患者口述整個孕期平穩無 不良情況發生,于妊娠39周剖宮產一健康男嬰,體 重3400g,1minApgar評分10分,同時做臍帶血 染色體微陣列分析(CMA)結果未見明顯異常;經后 期定期隨訪,孩子身體和智力發育均正常?患者本 人產后8個月恢復月經來潮,經期經量和產前基本 一致;近期隨訪患者自述半年來月經周期明顯延長, 2個月1次,行經時間2~3天,經量明顯漸少且 有 更年期的輕微癥狀,產后未再接受婦科內分泌的檢 查及相關的激素支持治療?
2討論
X/47,XXX是特納(Turner)綜合征(TS)的 一種嵌合體形式[2]?在 TS中存在47,XXX 嵌合細 胞的病例占3%~4%,而45,X/47,XXX 的發生率 僅占 TS的1.7%[3-5],其臨床癥狀相比純合型45,X 常常較輕,預 后 也 較 好?研 究 表 明,45,X/47,XXX 患者通常不需要激素治療就可有正常的身高?初潮 和規律的月經周期,加之體貌特征等臨床癥狀不典 型,在婚育前很難發現并診斷[3-6],往 往 是 進 入 青 春 期后因停滯增長的身高?異常的第二性征發育?月經 初潮時間和周期的不正常,甚至是進入成年后因卵 巢組織退化萎縮?功能衰竭面臨不孕時,來院就診發 現染色體異常而被確診?本文報道的患者外部體貌 特征除了身高偏矮外,無其他典型的 TS表現,生殖 系統發育基本正常,且有過1次自然妊娠胚胎停育 史,但未行流產物的絨毛染色體分析,之后短短幾年 患者的卵巢功能呈現漸進式衰退狀態,符合嵌合型 TS患者生殖系統發育進程特點?患者因流產后多 年不孕來院就診,行輔助生殖技術(ART)前常規染 色體檢查時發 現45,X/47,XXX 嵌 合,且 卵 巢 功 能 已呈現衰退趨勢,最后借助IVF-ET 技 術 移 植1枚 D7囊胚后成功妊娠并產下健康男嬰? 有研究認為,45,X/47,XXX 嵌合型 TS的形成 機制,可能是正常二倍體受精卵形成后的有絲分裂 早期(即胚胎期的第2天),X染色體分離發生差錯, 產生了 45,X 和 47,XXX 兩種細胞系并都得以存 活,而正常的46,XX細胞系在發生了染色體不分離 后消失[3-4,7-8]?也有研究認為,隱匿性嵌合體和組織 特異性嵌合體的存在,可能導致臨床癥狀較輕的純 合型45,X 和45,X/47,XXX 等嵌合體系中還有少 量的46,XX正常核型[9-10]?近年來,熒光原位雜交 (FISH)等分子遺傳學技術的應用證實 了 越 來 越 多 的隱匿性嵌合體的存在?雖然采用口腔頰黏膜細胞 及性腺等組織進行染色體核型分析和分子遺傳學研 究分析的結果不盡相同[9,11],但均發現第2種甚至 第3種細胞系的存在[10,12]?此外45,X/47,XXX 患 者臨床表現的差異與兩種細胞系的嵌合比例關系一 直是遺傳學家爭論的焦點?有文獻報道,由于嵌合 程度?受累 X 染 色 體 片 段 不 同,可 導 致 臨 床 表 現 及 生育力不同[13]?這 是 由 于 組 織 特 異 性 嵌 合 體 的 存 在導致不同組織中染色體嵌合程度與外周血染色體 核型并不一定完全一致,其不一定能真實反映生殖 腺的情況?本例患者外周血染色體核型分析及體格 檢查,與許詠 樂 等[14]研 究 中 的 病 例 3(高 比 例 嵌 合 體)45,X(44)/46,XX(1)/47,XXX(5)病 歷 資 料 類 似,雖然細胞體系中45,X 占有高比例,但后者還包 含有極低比例的正常核型,除身高和 DOR 癥狀外, 其他體貌特征均不具備明顯的 TS特點,外周 血 核 型分析所體現的少量46,XX 和47,XXX 嵌合比例 可能與患者性腺組織中真正的染色體嵌合比例不一 致?此兩例患者都 非 常 幸 運,借 助IVF-ET 助 孕 成 功妊娠? TS女 性 的 身 高 及 卵 巢 發 育 與 Xp11-p22 和 Xq22-q26區的矮小 同 源 盒 基 因(SHOX)及 其 他 基 因的單倍體劑量不足有關[15],SHOX 表達不足會導 致身材 矮 小,重 復 表 達 會 導 致 身 高 增 加,而 45,X/ 47,XXX嵌合型患者其臨床癥狀尤其卵巢的功能相 比純合型45,X 常 常 較 輕,預 后 也 較 好,可 能 由 于 47,XXX細胞系中多出的1條 X染色體的過度轉錄 彌補?減輕了45,X 細胞系因缺少1條 X 染色體表 現出的多個基因單倍體劑量不足效應? 由于 TS患者有可能生育非整倍體患兒,因 此 有學者建議在該類患者行IVF-ET助孕時輔以胚胎 植入前遺 傳 學 檢 測 技 術(PGT)?但 考 慮 到 此 類 患 者獲卵率和胚胎形成率都不盡理想,且目前多數中 心 PGT 仍 采 取 活 檢 囊 胚 滋 養 層 細 胞 用 于 遺 傳 診斷,該技術本身對胚胎是一項有創的操作,成本效益 對于此類患者仍有待商榷,如何能使患者的利益最 大化,嘗試何種受孕方式還需要具體情況具體分析? 本例患者行IVF-ET 助孕時,卵巢 功 能 已 經 呈 現 減 退甚至衰竭的狀態,2個促排周期僅獲取3枚卵,最 后形成2枚 胚 胎,且 胚 胎 質 量 都 不 是 優 級,若 施 行 PGT 檢測,對于患者來說既有風險又不經濟,患 者 最后移植1枚評級較高的 D7囊胚?有文獻報道移 植 D7囊胚也可獲得正常的妊娠結局[16]?且我中心 自2016年實施 所 有 囊 胚 一 律 培 養 至 D7的 培 養 策 略以來,已有11位 患 者 受 益 于 D7單 囊 胚 移 植,成 功妊娠并誕下健康嬰兒?
目前,關于 TS嵌 合 體 的 發 病 機 制?臨 床 表 現? 診斷及治療取得了一定進展,但在臨床工作中如何 早發現?早診斷?早治療仍有待進一步研究?雖然有 極少數45,X/47,XXX嵌合型患者可以自然受孕并 生育正常子女,但流產?死產及生育非整倍體患兒等 染色體異常后代的風險仍很高?因此,對于該類患 者進行必要的生育指導和孕中期的產前診斷,配合 未培養細胞 FISH?高通量測序等檢測方法,以及孕 期胎兒系統彩超檢查等,有助于及時篩查出生缺陷 患兒,確保此類患者的優生優育?
參考文獻略?