男，41歲。1年前無明顯誘因出現乏力、多關節疼痛，以雙肘、雙膝關節為著，無局部紅腫、發熱。5月前于外院就診，查血尿酸升高，考慮為“痛風性關節炎”，給予“非布司他”治療，上述癥狀未見明顯改善，為求進一步診治于我院就診。堿性磷酸酶1310U/L，尿酸526umol/L，鈣3.67mmol/L，磷0.62mmol/L。

患者自患病以來，精神狀態一般，體力情況較差，食欲食量一般，睡眠情況一般，大小便正常，自發病以來體質量減輕約12kg。既往史：平素一般健康狀況良好，5年前有“左手骨折”病史，半年前診斷為“雙膝半月板磨損”。

體格檢查：血壓127/92mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，右側葉觸及一20mm×20mm質韌腫物，隨吞咽上下活動，無壓痛、血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率64次/分。

影像學檢查：甲狀腺超聲（圖1）于右葉腺體內探及大小約35mm×24mm×21mm的不均質低回聲腫塊，邊界欠清，突破后方包膜，形態欠規則，內可見點狀鈣化，CDFI示點條狀血流信號。右側頸部Ⅳ區可見多個腫大淋巴結。考慮甲狀腺右側葉實性腫物（TI-RADS5類）。

圖1a，1b甲狀腺超聲：右葉腺體內大小約35mm×24mm×21mm的不均質低回聲腫塊，邊界欠清，突破后方包膜，形態欠規則，內可見點狀鈣化，CDFI示點條狀血流信號。

CT平掃（圖2a）示甲狀腺右側葉后方略低密度腫物，邊界不清。CT增強（圖2b）示病灶呈低強化，分葉狀，其內密度不均，可見更低密度灶，病灶推擠右側頸總動脈，周圍脂肪間隙模糊，右側頸部Ⅴ區可見增大淋巴結。考慮甲狀腺癌伴右側頸部淋巴結轉移。

圖2aCT平掃：甲狀腺右側葉后方見略低密度腫物，邊界不清。圖2bCT增強掃描：甲狀腺病灶低強化，邊界不清，分葉狀，其內密度不均，可見更低密度灶，病灶推擠右側頸總動脈，周圍脂肪間隙模糊。

X線檢查（圖3）示雙手骨關節骨質疏松，遠端局部骨質吸收表現較明顯，符合代謝病骨關節改變表現。

圖3a，3bX線：雙手骨關節骨質疏松，遠端局部骨質吸收表現較明顯。

靜脈注射99mTcO4-5mCi，20min后行甲狀腺99mTcO4-顯像，患者仰臥位，充分暴露甲狀腺部位，采用美國GE公司InfiniaHawkeye4SPECT/CT配置低能通用型準直器，能峰140keV，窗寬20%，矩陣256×256，放大2倍，前位計數采集300K。甲狀腺99mTcO4-（圖4）示甲狀腺右葉形態飽滿，中部見邊界欠清的放射性分布減低區。隔日靜脈注射99mTc-MIBI15mCi分別于30min、120min行99mTc-MIBI雙時相顯像，采集方法同99mTcO4-顯像：早期顯像（圖5a）示甲狀腺右葉中部見邊界欠清的放射性分布減低區。右側頸部可見兩個團狀放射性分布異常攝取；延遲顯像（圖5b）示雙側甲狀腺影像減低，右葉中部仍可見邊界欠清的放射性分布減低區。次日靜脈注射99mTc-MDP20mCi，2h后行全身骨顯像，采用美國GE公司InfiniaHawkeye4SPECT/CT配置低能通用型準直器，能峰140keV，窗寬20%，患者仰臥位，使用全身采集軟件，掃描速度為15 cm/min，一次掃描獲得全身骨骼前后位及后前位圖像。99mTc-MDP全身骨顯像（圖6）可見全身骨骼顯影異常清晰，顱骨放射性異常濃聚呈“黑顱征”，串珠肋，脊柱、骨盆及四肢骨可見均勻對稱性的放射性分布異常增高，雙腎顯影淡，呈甲旁亢代謝性骨病“超級骨顯像”表現。

圖4甲狀腺99mTcO4-顯像：甲狀腺右葉中部邊界欠清的放射性分布減低區。圖599mTc-MIBI雙時相顯像：早期顯像（圖5a）示甲狀腺右葉中部邊界欠清的放射性分布減低區。延遲顯像（圖5b）示雙側甲狀腺影像減低，右葉中部仍可見邊界欠清的放射性分布減低區。右側頸部可見兩個團狀放射性分布異常輕度增高影。圖6 99mTc-MDP全身骨顯像：全身骨骼顯影異常清晰，“黑顱征”，串珠肋，脊柱、骨盆及四肢骨均勻對稱性的放射性分布異常增高，雙腎顯影淡，呈甲旁亢代謝性骨病“超級骨顯像”表現。

實驗室檢查：血鈣3.21～3.5（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.74～1.35（正常0.81～1.45）mmol/L，尿鈣10（正常2.5～7.5）nmol/24h，尿磷61.5（正常16.1～42）nmol/24h，甲狀旁腺激素（PTH）最高1601（正常15～65）pg/mL，血清堿性磷酸酶最高1392（正常45～129）U/L。手術所見：甲狀腺右葉背側腫物大小約35 cm×20 cm×20 cm，質硬，邊界不清，無明顯包膜，與周圍組織緊密粘連，背側包繞喉返神經并侵入食道肌層，右側頸部多發腫大淋巴結，質硬，邊界不清，大者直徑約3 cm。標本離體30min復查PTH：甲狀旁腺激素624.1pg/mL。

術中冰凍報告：送檢（右葉甲狀腺及右甲狀旁腺）腫物內伴鈣化、壞死及纖維化組織，傾向甲狀旁腺癌（Parathyroidcarcinoma，PTC）。常規病理結果：（右葉甲狀腺及右甲狀旁腺）結合形態學、免疫組化及臨床符合PTC，腫瘤大小3.2 cm×2.5 cm×2.3 cm，侵及甲狀腺，單送“甲狀腺右側頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區”可見癌轉移（5/8）。免疫組化結果：TTF-1（-），Tg（-），CgA（部分+），CD56（+），Syn（-），Galectin-3（+），Calcitonin（-），CK8/18（+），CK19（+），Ki-67（+10%）。術后第3天復查血鈣1.84（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.46（正常0.81～1.45）mmol/L，PTH67.2（正常15～65）pg/mL，血清堿性磷酸酶557.8（正常45～129）U/L。術后半月、1月、2月、3月復查血鈣1.65～1.78（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.72～1.13（正常0.81～1.45）mmol/L，PTH251-300-417（正常15～65）pg/mL呈持續增高，血清堿性磷酸酶659-406-324.5（正常45～129）U/L呈持續減低。患者復查甲狀腺顯像：甲狀腺床區及周圍未見明顯異常攝取。患者無明顯癥狀，繼續隨訪中。