在肉毒毒素注射腓腸肌改善小腿輪廓中，很多學者選擇注射點的數量是 30/ 側左右，平均下來每個注射點＞ 3U，甚至局部有可能達到 5U，注射后腿部肌肉的無力感和肌肉收縮不協調性非常明顯，加大求美者的主觀恐懼感。大連愛德麗格醫療美容呂寧、趙靜梅、李蕾，大連皮膚病醫院劉圓平，大連奧拉克醫療美容丑維斌醫生觀察到，在 A 型肉毒毒素注射咬肌中，注射點位過于局限，不能達到有效的彌散，所以對于肉毒素注射腓腸肌來說，盡可能大范圍覆蓋肌肉的注射面積；由于腓腸肌收縮外型的表現主要是由于內側頭和外側頭影響的，在安全劑量的前提下，注射部位以內、外側緣為主。根據上述特點，作者提出了采用整體多點、局部低劑量、重點外側緣三原則（more point ,less potency, better profile 簡稱 3P）注射的方法，保障了注射的安全性和小腿輪廓改善有效性。
小腿輪廓曲線的美學標準目前國內還沒有完全統一。但是，小腿美學治療一直是眾多學者研究的主要議題。隨著面部美學與塑形的大眾化，腿部塑形也逐漸成為求美者日趨青睞的美容項目之一。以往小腿輪廓的美化塑形方法包括小腿吸脂、離斷神經支配、切斷肌肉等等，但存在損傷比較大，恢復時間較長，還有術后瘢痕等一系列的并發癥。2004年Hyun-Jeong LEE首次報道了，使用A型肉毒素注射腓腸肌，達到瘦小腿的效果。國內學者也曾報道相關治療。筆者試用A型肉毒素注射腓腸肌以改善小腿輪廓，取得較好的效果，現報道如下。
臨床資料
求美者共72例，均為女性，年齡18-49歲，平均年齡33.5歲。其中58例，初診為雙側小腿肥厚，6例自感雙側小腿肥厚，8例多次注射腓腸肌后，自感需要注射肉毒素。注射前交待相關病情測量腿圍并拍照簽字，排除神經肌肉性疾病、近期無特殊藥物服用史、既往無肉毒素過敏史、排除妊娠和月經、注射部位無其他疾病及特殊職業人群（舞蹈、運動員等）
材料與方法
肉毒素：治療藥物A型肉毒素為蘭州生物制品研究所蘭州生物技術開發公司生產，商品名衡力BTXA，系由極微量的A型肉毒結晶毒素加入適當保護劑凍干而成，為白色疏松體，鹽水溶解后為無色透明或淡黃色溶液。規格有50-100U/瓶。平時存放在-5℃～-20℃冰箱內保存備用，臨用前取出稀釋，0.9%生理鹽水2.5ml稀釋A型肉毒素100U（1ml含A型肉毒素40U），生理鹽水注入小瓶內應盡量緩慢，防止起泡沫。
注射設計：雙腳平立時，測量小腿最大周徑并記錄，踮腳站立時，標記腓腸肌的位置和肌肉最突出點并照片留取資料。注射點選取在腓腸肌范圍內，每個注射點間隔2cm，每側設計注射點40-50個。（圖1）
圖1 設計
注射方法：注射區域消毒后，注射針頭穿過皮膚后至腓腸肌，回抽無回血時注射，由上自下，由內向外，依次每注射點2-2.5U。根據求美者肌肉力量的差異，注射部位可以根據需要增加劑量和點位。首次注射患者建議使用肉毒素200U，多次注射的求美者可以適當增加劑量，不超過300U。
注射后護理：注射后24小時注射部位不能沾水，1周內避免劇烈運動和局部揉搓，避免辛辣刺激性食物，禁服用氨基糖苷類抗生素，必要時與主治醫生商議后決定。注射后需要在院留觀30min以上，無不適方可離院。
求美者注射后2周，1個月，3個月，6個月，12個月復查，拍照、測量腿圍并記錄。
研究結果
72例求美者，注射后2周開始起效，自感腿部肌肉無力，可正常行走，蹦跳活動稍受限，無其他不適及并發癥，小腿輪廓較前有改善，其中有14例患者1個月可出現輪廓改善的表現。所有患者腿圍均減少，最大減少圍度2.1cm，最小減少圍度0.7cm，平均1.4cm。腿部肌肉效果維持在6個月以上，患者均表示效果滿意。（圖2-4）
討 論
小腿輪廓的不美觀主要原因為腿部皮下脂肪堆積和（或）腿部肌肉肥厚。針對小腿脂肪堆積的患者，可以采用單純小腿吸脂手術，但是需要保證有一定脂肪維持正常生理功能。而大部分求美者小腿的脂肪并沒有達到吸脂手術的適應癥，相反，很多求美者的皮下脂肪相對含量較少，主要是肌肉型輪廓改變。張讓虎建議先進行脂肪的抽吸后，行肌肉肥厚的治療。我們發現，此種治療方法恢復時間比較長，效果相比單一吸脂手術較好，術后出現凹凸不平等并發癥較多。目前，這種治療方法也越來越少，更趨向于單純肌肉治療。
對于肌肉的治療，小腿后側最主要是腓腸肌和比目魚肌。淺層是腓腸肌內側頭和腓腸肌外側頭，深層是比目魚肌。在腓腸肌負責短促、快速運動，提供腿部持續性站立的力量，在跑步中提供速度；而比目魚肌是負責穩定性，保持姿勢，站立行走等。在日常生活中，比目魚肌提供踝后方的力量，腓腸肌輔助比目魚肌完成屈膝及跖屈功能，只有在跑、跳等運動上才有腓腸肌的參與。在腓腸肌的內外側頭之間，比目魚肌的淺層有重要的神經血管通過。腓腸肌相比較淺層，無重要的神經血管比鄰，在皮下的外型體現較比目魚肌明顯，當腓腸肌的功能減弱，并不會影響小腿正常生理功能，所以對于肌肉的治療主要在腓腸肌內外側頭。而且相比較肌肉治療，可以減輕皮膚出現凹凸不平的幾率，并且直接靶向治療明確。有的學者選擇肌肉切除術或者選擇性神經去除術，通過醫源性小腿肌肉手術到達了“廢用性萎縮”。但是此種治療方法相對損傷較大，血腫、瘢痕、甚至下肢水腫，肌肉離斷和祛神經手術都是不可逆損傷，故目前此手術方式使用人群逐漸減少。
2004年韓國LEE首次提出來A型肉毒毒素注射改善小腿的治療，到2005年Park證實，小腿肉毒素治療主要是解決小腿輪廓而不是周徑的改善，2006年Han指出，小腿肉毒素一次治療的劑量可以到達300-360U，國內學者陳波、夏煒、張康應用肉毒素治療腓腸肌肥大獲得較為滿意的效果，達到損傷小，并發癥少，操作較簡便。本次研究，筆者與以往研究的不同之處在于：①注射點的數量和位置的選擇，②注射點濃度的選擇。考慮求美者的安全性，初次注射的劑量一般在200U以內，很多學者選擇注射點的數量是30/側左右，平均下來每個注射點＞3U，甚至局部有可能達到5U，注射后腿部肌肉的無力感和肌肉收縮不協調性非常明顯，加大求美者的主觀恐懼感。筆者在A型肉毒毒素治療咬肌肥大的經驗來看，注射點位過于局限，不能達到有效的彌散，所以對于肉毒素注射腓腸肌來說，盡可能大范圍覆蓋肌肉的注射面積；由于腓腸肌收縮外型的表現主要是由于內側頭和外側頭影響的，在安全劑量的前提下，注射部位以內、外側緣為主。筆者治療72例腓腸肌肥厚的求美者，均采用整體多點、局部低劑量、重點外側緣三原則（more
point ,less potency, better profile
簡稱3P）注射的方法進行治療，原則一，整體多點注射：減少肉毒素彌散的時間，肌肉受注射量的部位均勻統一，每個點位還是間隔2cm，安全的區域間隔。原則二，局部低劑量：首次注射的求美者局部低劑量可以使注射后舒適度更好，減少因首次大量肉毒素造成的腿部不適，運動勞累，主觀恐懼感。原則三，重點外側緣：無論是正面還是背面，小腿的輪廓美學還是以外側緣的曲線流暢，弧度適中為標準。腓腸肌內側頭的外側緣主要是筆直、修長為標準；腓腸肌外側頭的外側緣主要是弧度、曲線流暢為標準。注射點選擇以兩側頭的外側緣為主，避免損傷中間深層的神經血管，并且保證中間部位肌肉的活動度，以增加舒適感，最重要的是使腿部外側肌肉收縮力量減少，美觀更加明顯。
通過三原則的注射方法，對于小腿輪廓的改善起到明顯作用，但對于小腿圍度的改變并不是很明顯。對于現在的求美者來說，小腿輪廓弧度的要求已經超過了圍度和周徑，所以，筆者認為使用A型肉毒素，運用三原則注射方法改善小腿輪廓，臨床效果顯著，患者滿意，是一種簡便、安全、有效的注射方法，遠期效果尚需進一步觀察。
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