急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia,AML)是一類在臨床及細胞遺傳學上均具有高度異質性?克隆性的造血干細胞疾病,通常是由多種致病因素共同作用的結果,細胞和分子遺傳學異常是其致病基礎?BCR-ABL融合基因是由t(9;22)(q34;q11)產生,常見于超過90%的慢性髓性白血病(chronicmyeloidleukemia,CML)患者,20%~35%的成人急性B淋巴細胞白血病(B-ALL)及2%~5%的兒童B-ALL患者亦可檢測到該融合基因,稱為Ph+B-ALL?AML伴BCR-ABL較少見,占AML患者的0.5%~3.0%〔1〕?近期我們確診1例BCR-ABL陽性AML,現報告如下并復習相關文獻,以期對該類疾病有更深刻的認識,從而提高治療效果?
1病例資料
患者,男,64歲,因“頭暈?惡心1個月余”住院?患者2020年2月出現頭暈?惡心,當時無嘔吐?頭痛?發熱?腹痛?腹瀉等不適,漸影響日常生活?于3月初就診當地醫院,查血常規示白細胞正常,血紅蛋白及血小板減少(WBC4×109/L,Hb54g/L,PLT15×109/L),外周血分類可見幼稚細胞(約占23%),給予輸注成分血糾正貧血治療后頭暈緩解,為進一步診治3月7日就診我院?病程中,無發熱?出血?骨關節疼痛表現,精神?食欲差,睡眠尚可,大小便正常,體重減輕5kg?患者2010年發現血壓升高,最高為140~150/60~70mmHg(1mmHg=0.133kPa),不規律口服降壓藥物,近期血壓波動在130/60mmHg,未服藥?診斷2型糖尿病10余年,口服降糖藥物治療,未規律監測血糖?既往有闌尾切除術史,個人史?家族史均無特殊?入院體檢:體溫36℃,血壓117/57mmHg,貧血貌,胸骨無壓痛,淺表淋巴結未觸及腫大,心肺體檢陰性,腹軟,無壓痛?反跳痛,肝?脾肋下未觸及,雙下肢無水腫?
2實驗室檢查方法?結果及診療經過
常規骨髓細胞形態學:以髂后上棘為穿刺點進行骨髓穿刺術,取適量骨髓液涂片,同時取少量外周血進行涂片,進行瑞特-吉姆薩染色,光學顯微鏡下計數骨髓片中有核細胞200個,外周血100個有核細胞,分析細胞形態及比例?免疫分型:骨髓液2ml置于EDTA抗凝管,應用直接免疫熒光法檢測相關分化抗原,抗體及流式細胞儀均為美國BD公司產品?以CD45為縱坐標,側向角散射(SSC)為橫坐標繪制散點圖,通過CD45/SSC設門法圈出白血病細胞群并分析該群細胞中各相關抗原的陽性率?·197·核型分析:骨髓液2ml置于肝素抗凝管,細胞培養24或48h,收獲前60min加秋水仙堿處理?低滲?固定?制片?染色,萊卡GSL120顯微鏡下分析20個分裂相?融合基因:骨髓液2ml置于EDTA抗凝管,提取有核細胞總RNA并逆轉錄為cDNA,應用43種融合基因篩查試劑盒和熒光定量PCR儀(ABI7500)和Taqman探針法進行檢測?34種基因突變篩查采用高通量測序法(NGS)?入院后查血常規示:白細胞5.18×109/L,血紅蛋白74g/L,血小板19×109/L,嗜堿性粒細胞0.05×109/L;肝腎功能?凝血試驗?心電圖?胸部CT大致正常;腹部彩超示肝?脾未見明顯異常?骨髓像示增生明顯活躍,粒單系占64.5%,原粒單+幼單占23.5%,該類細胞外形規則,細胞質量少或中等,呈灰藍色,少數細胞質內可見紫紅色顆粒,核圓形?腎形,染色質細致,核仁清晰,中粒以下階段部分細胞可見類巨變?空泡?核固縮;紅系占14.5%,淋巴系占11.0%,巨核130個,血小板少見(圖1a);細胞化學染色:過氧化物酶染色(-)14%(+)15%(+++)71%(圖1b);形態學診斷為AML-M4?免疫分型:異常髓系幼稚細胞表型占34.4%,表達CD34,CD117,CD123,CD38;部分細胞表達HLA-DR,CD13,CD33;而CD7,CD19,CD16,CD15,CD11b,CD56,CD64,CD14,CD36,cyCD79a,cyMPO,cyCD3均為陰性(圖2)?43種融合基因篩查示BCR/ABL陽性,余均為陰性?BCR-ABL(P190)/ABL=29.223raw%?34種基因突變篩查:TP53突變型(73.44%)?染色體核型未見異常?根據骨髓形態學?免疫分型及基因檢測診斷為BCR-ABL陽性AML(P190,e1a2)?a:瑞特-吉姆薩染色;b:過氧化物酶染色?圖1BCR-ABL陽性AML患者骨髓形態結果圖2BCR-ABL陽性AML患者的免疫分型 明確診斷后誘導化療方案給予地西他濱(10mg第1~14天)聯合CIG(伊達比星5mg第1~4天,阿糖胞苷40mg第1~14天,重組人粒細胞刺激因子400μg/d),期間血紅蛋白濃度60g/L左右,間隔1周需輸注懸浮紅細胞4U;血小板數波動在(10~20)×109/L,約3~5d輸注單采血小板1U;白細胞數波動在(1~2)×109/L,中性粒細胞絕對值為(0.1~1)×109/L,故未聯合酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitors,TKI)治療,骨髓抑制期合并腸道菌群失調,但是無發熱?化療結束后第16天復查骨髓像:增生活躍,原粒單+幼單占17%,未緩解,出院休息1周?4月21再次入院時血常規:白細胞1.35×109/L,血紅蛋白39g/L,血小板2×109/L?予以成分血輸注治療同時口服氟馬替尼片">甲磺酸氟馬替尼片(400mg/d)1周后,給予地西他濱(25mg第1~5天)聯合DA方案(柔紅霉素60mg第1~3天,阿糖胞苷150mg第1~7天)再誘導化療,化療結束后氟馬替尼調整為600mg/d,骨髓抑制期合并肛周感染,給予支持?對癥治療后好轉?5月18日復查骨髓像:增生低下,原粒單占1%;MRD未見異常幼稚細胞群;BCR-ABL(P190)/ABL=14.3raw%?5月26日出院時血常規:白細胞1.14×109/L,血紅蛋白63g/L,血小板48×109/L?出院后患者就診北京某醫院,建議異基因外周血造血干細胞移植,因患者年紀大?無全相合供者等原因,患者及家屬不考慮移植?開始口服BCL-2抑制劑(Venetoclax20mg/d起,逐步加量為100mg/d)維持治療,定期復查血常規,白細胞數?血紅蛋白濃度?血小板數逐漸恢復正常?6月1日行BCR-ABL1激酶區耐藥突變檢測(NGS法),E255G?E373G突變陽性,將氟馬替尼改為達沙替尼(20mg2次/d)治療?7月7日我院門診復查血常規:白細胞3.59×109/L,血紅蛋白102.8g/L,血小板241×109/L;骨髓像:增生活躍,粒單系占47%,原粒單為0;外周血未見原始幼稚細胞;MRD未見異常幼稚細胞群;BCR-ABL(P190)/ABL=0.585raw%?7月26日聯合地西他濱(10mg第1~7天)治療?隨訪至2020年8月底,患者一般情況好,無特殊癥狀體征?
3討論
并文獻復習2016年修訂的世界衛生組織(WHO)髓系腫瘤和急性白血病分類標準中,將BCR-ABL陽性的AML列為一種伴有重現性遺傳學異常的AML暫定型〔2〕,它屬于原發AML,這類患者沒有任何證據提示曾罹患CML,并且無診斷重現性遺傳學異常AML常見的改變如CEBPA?NPM1?inv(16)等〔3〕?BCR-ABL陽性AML發病率低?相關報道少見,國內更是以個案報道為主〔4〕?臨床工作中,究竟是BCR-ABL陽性AML還是CML急變期,有時鑒別困難?2016年Neuendorff等〔5〕分析了自1975年以來發表的126例初發BCR-ABL陽性AML的患者,是目前樣本量最大的回顧性分析,其中僅16.7%(21/126)合并脾大?Soupir等〔6〕分析了16例初發BCR-ABL陽性AML患者,25%(4/16)合并脾大,同期對照組CML急變期65%(13/20)的患者合并脾大(P=0.02)?此外,CML急變期的患者外周血中嗜堿性粒細胞(中位值2.5%,平均值4.6%)明顯高于BCR-ABL陽性AML(中位值0,平均值0.6%)(P=0.004)?我們報道的病例既往無血液學異常病史?脾不大?外周血嗜堿性粒細胞不高,按照WHO診斷標準及相關文獻,可確診為BCR-ABL陽性AML,而非CML急變期?TKI可明顯提高CML和Ph陽性ALL患者的緩解率,且已有報道提示其在提高BCR-ABL陽性AML患者緩解率方面有積極作用,但對于治療的開始時間?劑量?維持時間?單藥使用還是聯合化療等問題均缺乏大規模臨床研究?本病例第1個療程采用標準劑量傳統藥物化療,未獲得完全緩解?再誘導緩解化療時在標準劑量化療基礎上聯合TKI治療,獲得了血液學及分子生物學緩解?有研究表明該類疾病總體預后較差,應在首次緩解后盡早行異基因造血干細胞移植,但該患者年齡大?無全相合供者,不同意異基因造血干細胞移植,如何使疾病持續緩解成為難題?近年來,國內外諸多臨床試驗均表明靶向治療在AML中取得了良好效果,其中包括選擇性Bcl-2抑制劑Venetoclax,其在2016年4月11日獲得美國FDA批準上市?Souers等〔7〕研究表明,Venetoclax能通過特異性地抑制Bcl-2蛋白,激活內源性線粒體凋亡通路,使腫瘤細胞快速凋亡?2019年Wei等〔8〕關于Venetoclax對不能耐受化療的老年AML患者的多中心?單臂1/2期臨床試驗獲得美國血液學年會(ASH)的最佳摘要,其研究結論為Veneto-clax聯合低劑量阿糖胞苷治療老年AML的中位完全緩解率為62%,相關病死率低(<30d病死率為3%),達到完全緩解所需的時間較短(中位時間為1個月)?本文中報道的患者,誘導緩解后應用TKI?Venetoclax聯合低劑量地西他濱維持治療,分子生物學達更深層次緩解,使疾病處于緩解狀態達3個月余,為BCR-ABL陽性AML的治療提供新思路?
參考文獻略。