目前，隨著我國老齡化加劇，需要接受手術和麻醉的患者數量逐年上升。高齡患者同時合并心、肺、腦等部位的基礎疾病，手術時對麻醉的需求度較高。不同麻醉藥物和麻醉方式對老年手術患者術后的認知功能會產生不同的影響。目前對于老年下腹部手術，推薦氣管內麻醉復合椎管內麻醉，但脊柱會隨著年齡的增長，骨質增生嚴重，韌帶鈣化，脊柱畸形，給脊硬穿刺帶來嚴重的困難。現報道脊硬穿刺困難，后在C臂機透視定位引導下穿刺成功的老年患者1例。
1.臨床資料
1.1 簡要病史
患者，男，86歲。身高165 cm，體重55kg。因右骨折">股骨頸骨折，擬在脊硬聯合麻醉輔助喉罩全身麻醉下行閉合復位、空心釘內固定手術。患者既往有高血壓，腦卒中后左側肢體偏癱后遺癥。
查體：神志意識清，言語不清不能對答，精神狀態差，營養差，消瘦。霧化吸入狀態。體溫37.9℃，雙肺聽診有濕啰音。頭頸部僵硬不能平躺，駝背，脊柱嚴重側彎，腰椎節段椎體前凸，無法捫及棘突間隙。心電圖示房早，心率變異指數SDNN 49。胸部X線片示雙肺下葉炎癥，兩下肺部分不張。麻醉評估：美國麻醉師協會（ASA）Ⅳ級，高危患者麻醉對象。已預計脊硬穿刺定位困難。
1.2 麻醉經過
患者入室后，建立深靜脈通道，連續監測心率、脈搏，無創血壓，脈搏血氧飽和度（SPO2）后，將患者置于脊硬麻醉穿刺體位（左側屈曲臥位），先用1根克氏針固定于脊柱水平中線上，再另外選用1根克氏針固定在第1根克氏針之上約3 cm。然后使用Zihm8000型號C臂機正位透視顯示脊柱彎曲情況（圖1），根據記號筆標記脊柱彎曲方向，在C臂機透視定位指導下，朝彎曲方向，定位L2～3、L3～4間隙，使用一次性脊硬麻醉穿刺包，先用1%利多卡因局部麻醉，再用7號針頭行局部麻醉，同時逐一探查棘突間隙（在脊柱軸線能穿刺入內則為棘突間隙）。
采用以往老年患者椎管內麻醉常規用的旁正中穿刺法，在棘突間隙中點旁開0.5～1.0 cm 進針，穿刺針與皮膚呈70°～75°角，朝7號針穿刺定位方向進針行硬膜外穿刺，阻力消失。確認進入硬膜外腔后，置入腰麻針無突破，且無腦脊液流出。拔出穿刺針改正中法，行硬膜外穿刺成功，再用針內針行脊麻穿刺，腦脊液緩緩流出，穿刺成功，給予腰麻劑量0.5%等比重布比卡因3mg，推藥時間10s。置入硬膜外導管，立即平臥。平面控制在T8。
患者擺放好手術下肢牽引體位后，行靜脈輔助麻醉，以丙泊酚1μg/mL效應把控（eBangy麻醉單通靶控泵），在患者深睡下置入喉罩，連接Drager-Primus麻醉機，保持自主呼吸，并以去甲腎上腺素維持循環穩定。
手術歷時1h。術中監護顯示血壓維持在（105～122）/（60～78）mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），心率61～70次/分，呼吸14～16次/分，SPO2為100%，潮氣量350～400 mL，氣道壓力10 cm H2O（1 cm H2O＝0.098kPa），呼末二氧化碳42mm Hg。術畢拔出喉罩，送復蘇室復蘇待患者意識完全清醒后，送回病房。
2.討論
老年人關節僵硬，行動不便，跌倒后極易發生骨折，是骨科常見患者人群。為改善此類患者后期生活質量，大多考慮手術治療。在臨床骨科手術中，麻醉是必不可少的步驟。但老年人各器官功能衰退，且大多合并多系統內科疾病（本例患者也不例外，合并心、肺、腦等多器官疾病）。
全身麻醉是可靠而舒適的麻醉，但此類老年患者施行單純全身麻醉用藥量大，尤其是麻醉誘導時藥物用量相對較大，致使循環系統不穩定。加之其代謝慢，后期肺部感染發生率高，不利于術后快速康復。區域麻醉的麻醉過程相對平穩，循環狀態也相對穩定，近年來在老年骨科髖部手術麻醉中得到重視。但老年骨科患者骨質疏松，常因退行性改變、椎體壓縮、椎間隙變小、骨贅形成、腰椎彎曲，造成體表定位困難，穿刺失敗率高。棘突、關節突的增生及脊上韌帶的鈣化也在一定程度上給穿刺帶來諸多的困難。
近年來，眾多學者探討了老年患者硬膜外穿刺間隙的定位方法。超聲引導下神經阻滯技術得到了廣泛應用和快速發展，但其在手術麻醉領域的效果和安全性尚不確切。超聲下引導硬膜外穿刺定位，借助超聲的可視化獲得椎管穿刺的相關解剖信息。但由于施行引導的椎管平面內椎管穿刺技術，常要求操作者具備超聲引導的技術及技巧，還包括相關解剖結構的超聲圖像識別能力，以及協調控制穿刺針和超聲探頭的操縱能力。即使是經驗豐富的操作人員，在獲取且維持穿刺針和椎板間聲窗超聲術的穩定性方面還存在很大困難，需進一步提高研究。
本例老年患者高齡駝背、腰部脊柱前凸嚴重側彎，手法定位時無法捫及棘突間隙。故將患者置于脊硬穿刺體位后，使用手術室現有設備C臂機，利用2根克氏針平行放于正常生理脊柱線，顯示出該患者的脊柱彎曲影像情況，在此引導下有方向性行脊硬穿刺，避免了穿刺的盲目性，提高了穿刺的成功率，大大縮短了穿刺的時間，減輕了患者的恐懼及痛苦。其次，此方法操作簡單直接有效。影像可以擴大，使穿刺間隙更易辨別。避免因反復多次穿刺或穿刺失敗而降低患者的滿意度，甚至形成醫療糾紛。此方法還可大大節省穿刺定位時間，并且減少盲目多次、多部位穿刺帶來的各種并發癥。
該患者在C臂機影像引導下，以旁正中穿刺法，硬膜外穿刺成功。但用針內針行脊椎麻醉（脊麻）穿刺無硬膜突破及腦脊液流出，而是骨質感，脊麻未成功，后改用正中直入法脊硬穿刺成功。盡管有報道稱，老年患者棘上韌帶鈣化，脊柱彎曲，退行性改變，多采用旁入法，但行脊硬聯合穿刺時，針內針脊麻穿刺時采用正中直入法穿刺成功率更高，因其脊麻穿刺針更易在硬膜正中刺入。
目前，國內外在臨床上處理椎管內麻醉穿刺困難時的麻醉技術仍然是經驗盲探性穿刺。而近年來，隨著C臂機介入技術的迅速發展，C臂機在麻醉領域中的應用也越來越廣泛。C臂機引導下行椎管內穿刺，可提高困難條件下及特殊患者（肥胖、椎管狹窄、血小板減少等）椎管內麻醉穿刺的精確度。本患者是脊柱側彎加前凸，利用C臂機影像技術，使脊硬穿刺得以成功。其操作易學，影像較清晰，但要提高成功率，還需對攝影的體位角度方向進行調整。麻醉醫生的影像辨別能力也需要不斷提高。
對比Ｂ超影像學技術在麻醉領域的應用，C臂機引導操作簡單。對于某些因患者原因導致Ｂ超下無法很好地顯示解剖結構及骨性標志的情況，C臂機透視能更清楚地顯示，具有獨特優勢。在C臂機透視引導下行困難脊柱穿刺，可得到滿意的效果，值得臨床推廣。