上頜第二磨牙變異多，治療難度大。本文報道上頜第二磨牙5根管伴根管鈣化彎曲及髓室底穿孔1例，通過CBCT三維重建為根管預備提供了精準的影像導航，患牙預后良好。倫理批件號WCHSIRB-D-2020-131。
1.案例報告
患者女，22歲，右上后牙2周前出現咀嚼疼痛。1天前于外院治療發現根管不通，轉至我院。檢查（圖1）：正畸治療中，17牙合面見暫封材料，冷診無不適，叩（+），無明顯松動；牙周無明顯異常；X線片示17根管內無充填影像，髓室底根分叉處疑似穿孔，根尖周組織暗影。外院CBCT（100kV，6mA，13s，5cm×5cm；Smart3D，北京朗視）及三維重建（Materialise Mimics，圖2）：17有4牙根5根管；MB2及DB根管口有約2mm 長鈣化段；DB偏斜角度大；MB1根尖段彎曲度大。診斷：17慢性根尖周炎。治療計劃：17根管治療+充填治療+冠修復。
治療過程（圖3）：簽知情同意書，17 置橡皮障，降牙合，去封物后證實髓室底遠頰根管口近中有一直徑約1mm穿孔。根據三維重建確定DB根管口坐標及鈣化段長度，顯微鏡下超聲工作尖打通。3%次氯酸鈉溶液大量沖洗，MTA修補穿孔，置濕棉球，暫封。
1d后復診，同樣方法打通MB2根管口。小號K銼配合17%EDTA凝膠疏通5個根管。測長，機用鎳鈦銼（S3，薩尼）以冠向下技術預備根管，3%次氯酸鈉聯合超聲銼蕩洗根管，封氫氧化鈣糊劑。2周復診，患牙無不適。顯微鏡下AHplus糊劑+熱牙膠垂直加壓充填，樹脂充填修復牙體，后期視情況行冠修復。1年復診，患牙無不適，無叩痛、松動，X線片示根尖暗影基本消失，髓室底穿孔處未見明顯異常。
2.討論
上頜第二磨牙（MSM）牙根變異多，根管系統復雜。目前未查見有關其5根管發生率的統計，僅見個別病例報道。筆者通過CBCT三維重建發現患牙共有5個根管，避免了根管遺漏。
初診時術者未能準確評估DB根管口位置和偏斜度而導致髓室底穿孔。相較于CBCT，三維重建能提供更直觀立體的視覺效果和更精準的測量數據。筆者借鑒Yang等介紹的方法，通過三維重建精確定位鈣化根管口位置，測得MB2、DB根管口鈣化2mm及DB偏斜40.09°，結合顯微超聲技術順利疏通了根管。
筆者采用Zhang等介紹的方法，測得MB1根尖段彎曲度大。預備此類根管時，在建立直線通路的前提下，預彎器械，配合大量沖洗，可有效避免并發癥的發生。
目前廣泛使用MTA修補穿孔。本病例為醫源性髓室底穿孔，直徑1mm，暴露時間1d，研究顯示該類穿孔及時修補預后較好。