病例資料
患者男，21歲，2017年8月底彎腰搬舉重物后出現下腰部疼痛，持續半個月未見好轉，于9月12日就診。體格檢查：腰部最下方2個棘突間隙壓痛，彎腰略受限，視覺模擬量表評分5分。下肢感覺運動正常。考慮棘間韌帶損傷。給予口服云南白藥膠囊及外敷云南白藥膏、紅藥貼膏治療，建議避免彎腰負重。1周后腰痛減輕，但出現左小腿外側放射性麻木，遂復診。體格檢查：腰椎最下2個棘突間隙及左旁壓痛，VAS評分4分，叩擊時疼痛向左小腿外側放射；左下肢直腿抬高60°，加強試驗陽性；小腿外側痛覺過敏，VAS評分4分；左踝反射減弱。呈左L5、S1神經根受壓激惹表現。
考慮腰椎間盤突出（LDH）。建議行腰椎數字攝影（DR）及計算機斷層掃描（CT）檢查。患者要求直接CT檢查。CT檢查示（圖1）：L4/5中央型椎間盤突出，雙側L5神經根受壓；L5/S1椎間盤左旁側突出，左S1神經根受壓。閱讀CT圖像，發現L5腰椎右側橫突肥大，與骶骨翼形成假關節。考慮Castellvi-Ⅱa型腰骶移行椎（LSTV）。建議補行腰椎DR，患者接受。DR（圖2）示：腰椎區域6個無肋骨附著脊椎，最下一個椎間隙變窄，最下一個游離脊椎右側橫突肥大，與骶骨翼形成假關節。明確為Castellvi-Ⅱa型LSTV。為明確是骶椎腰化（LZ）還是腰椎骶化（SZ）并第12肋缺如，進一步行胸椎及頸椎DR，未發現胸椎肋骨缺如（圖3），未見頸肋（圖4）。確診為Castellvi-Ⅱa型LZ。突出椎間盤為L5/S1和S1/2，前者壓迫雙側S1神經根、后者壓迫左側S2神經根；后者為移行椎間盤（TD）。患者無右下肢神經受壓表現。建議行腰椎磁共振成像檢查，以了解椎間盤退變程度。患者要求先行治療。給予口服邁之靈片、鹽酸乙哌立松片、甲鈷胺片等并外敷膏藥，叮囑多站多躺，避免驟然扭動腰部，避免彎腰負重及久坐。治療3d后疼痛緩解，腰腿部VAS評分降至2分。2周后復查，VAS評分0～1分，仍存在左下肢麻木感。患者對療效滿意，拒絕行磁共振成像檢查。告誡患者注意姿勢保護，繼續隨訪中。
討論
LSTV分SZ和LZ。當L5向骶椎同化，呈S1外形時稱SZ；當S1向腰椎同化，呈L5外形時稱LZ。Castellvi等根據腰椎X線片將LSTV分為4型，其中Ⅱ型為LSVT單側（Ⅱa）或雙側（Ⅱb）橫突同骶骨翼假關節。Castellvi分型有以下不足：（1）難區分LZ與SZ。（2）易漏診部分LSTV。Castellvi等收集的200例病例，4例12個胸椎均有肋骨，下方有6個完好腰椎，稱完全腰化（FLZ），此時最下一個活動椎間盤為S1/2，但無Castellvi分型。非矩形化SZ理論上屬Ⅲb型LSTV，單憑腰椎X線片無法辨出。Tins和Balain依據脊柱全長磁共振成像，發現18例脊椎數目增加，14例減少，但腰椎X線片未見異常，建議將這些病例視作正常脊椎。倘如此，最下方活動椎間盤便可能是L4/5、L5/S1或S1/2，顯然不妥。（3）混淆Castellvi-Ⅰ型LZ與SZ。Ⅰ型LSTV為LSTV的單側或雙側橫突寬度＞19mm，此時TD及其上方緊鄰椎間盤突出發生率與正常個體無差別，拍片體位及放大率可能影響Ⅰ型LSTV的準確判定。據此有學者認為Ⅰ型LSTV屬假性。實際上，Ⅰ型LSTV分SZ和LZ，Ⅰ型LZ時移行椎為S1，TD為S1/2椎間盤，脊椎和椎間盤數目增加，更接近FLZ，不應視作假性LSTV。Hanson等還報道了僅有3個腰椎的病例。故應重視脊柱全長影像的判讀。
LSTV下方的椎間盤稱TD。有學者認為TD退化，缺乏髓核組織或不發育，不會突出。實際上TD有兩種類型：一種缺乏髓核或不發育，另一種接近正常椎間盤。Ⅰ型LSTV及FLZ的TD發育正常。非矩形化SZ的TD完全融合。Ⅱ型LSTV的大多TD及Ⅲ型LSTV的部分TD發育正常，此時TD只是動度減小或消失，突出概率低。Zhang等報道SZ時L4/5椎間盤與TD突出概率分別為81.3%、18.7%。LSTV上下椎間盤同時突出的患者占總數的5%～18.8%。王東來等報道Ⅱa和Ⅱb型LSTV的LDH分別有63.2%和64.2%在上一椎間盤，15.8%和7.1%在TD，15.8%和28.5%同時在LSTV上下椎間盤。患者發生SZ時腰椎數目減少，單個腰椎負重增加；發生LZ時腰椎為6節，下腰部穩定性減弱。由此導致的LSTV上下椎間盤均突出的比例在LZ及SZ中有無差別有待進一步研究。關于LDH側別與LSTV側別的關系，李金光等報道的29例單側型LSTV患者中，LDH與LSTV發生于同側22例，其中LSTV上一椎間隙18例（81.8%），LSTV上下椎間隙同時存在4例（18.2%）；發生于對側者5例，LSTV上一椎間隙1例，下一椎間隙4例；中央型2例。王東來等報道19例LDH中LSTV同側8例（42.1%），對側9例（47.7%），中央型2例（10.5%）。本例TD突出在LSTV對側，L5/S1突出為中央型。
Ⅱ型LSTV患者的LDH發生于TD上方者明顯多于TD。其機制為：（1）LSTV上一椎體相對骨盆位置較高，來自骨盆及韌帶的支持較弱，穩定性較差，易造成椎間盤退變損傷；（2）LSTV的橫突和骶骨間有一可動性關節，使LSTV上一關節產生異常扭矩，易使椎間盤損傷；（3）LSTV促進TD上方椎間盤早期退變，TD退變減慢。Aihara等發現，93%（男）或88%（女）的TD上方椎間盤明顯退變，而89%（男）或76%（女）的TD無退變。推測可能與髂腰韌帶在LSTV上方椎體較薄弱有關。LSTV與骶骨間由于假關節或骨融合較為穩定，可保護TD。Farshad-Amacker等報道，LSTV患者的TD退變率明顯低于對照組L5/S1節段；但Ⅱ～Ⅳ型中Ⅱ型退變最嚴重；LSTV頭端椎間盤退變較對照組L4/5椎間盤嚴重，Ⅲ～Ⅳ型重于Ⅱ型。
LSTV上下椎間盤同時突出可能與下述因素有關：TD可能發育不完全，結構亦較幼稚，隨機體退變和LSTV引起的生物力學改變，易受損退變發生LDH；發生LSTV時，其上下兩個椎間隙均存在不平衡活動，上一椎間隙患側活動度較健側大，負重大，易發生患側LDH；在TD，患側活動度減小，易發生健側病變。但本例TD上方椎間盤為中央型突出，顯示了突出的多樣性及機制的復雜性。
發生LZ時，神經根支配區可上移，S2神經受壓表現為S1神經受壓體征；而發生SZ時，神經支配區可下移，L5受壓可表現為S1神經根受壓體征。故體格檢查難以明確是SZ還是LZ。本例是Ⅱa型LZ，S1及S2神經根受壓，表現出L5及S1神經根受壓體征。現有教科書一般均將脊椎最下一個活動節段定義為L5/S1椎間盤，未考慮到LZ或SZ，易導致對脊椎節段的誤判。
同常規LDH，本例患者初次發病且癥狀不重，保守治療效果理想。Son等報道，SZ患者LDH經椎間孔硬膜外封閉效果差于LZ，LZ同正常腰椎序列無差別；而SZ上方椎間盤突出的患者微創手術效果差于非LSTV患者。