病歷摘要
患者男性,34歲,因發現血小板減少2周入院。
患者2周前健康體檢時,在外院查血常規示:WBC 6.5×109/L、Hb 132 g/L、PLT 19×109/L。患者當時無任何不適,無皮膚、牙齦出血,無皮膚瘀點、瘀斑,無鼻衄、黑便、尿血等出血表現,無乏力、納差、惡心,無面色蒼白,無寒戰、發熱,無骨痛,無關節疼痛,未接受任何治療。
病例討論
患者在體檢時意外發現有單純血小板減少,不伴任何出血癥狀和不適。血小板減少的原因常見于以下三種:
1. 血小板生成障礙 如再生障礙性貧血、白血病、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化、放射線損傷等。
2. 血小板破壞過多或消耗過多 如性或原發性血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡、惡性淋巴瘤、藥物過敏引起的血小板減少、彌散性血管內凝血等。
3. 血小板分布異常 如脾功能亢進。
追問病史,患者 15年前患急性甲型肝炎,經治療痊愈。8年前因胃潰瘍胃出血行胃大部切除術。否認藥物及食物過敏史。無外傷史,無史,無放射線、化學毒物接觸史。無特殊藥物服用史。吸煙20年,每日10支,無飲酒嗜好。已婚,育1子,妻子及兒子體健。否認家族類似疾病、遺傳病病史及傳染病病史。
10天前患者就診于我院科門診,復查血常規示:WBC 5.17×109/L、Hb 145 g/L、PLT 10×109/L,并行骨髓形態學檢查。5天前骨髓檢查報告示:骨髓增生Ⅲ級,巨核細胞161個,顆粒巨核細胞155個,裸核巨核細胞6個,血小板單個散在可見,量少。骨髓報告印象:骨髓增生活躍,巨核細胞成熟障礙,血小板少。未進行任何治療,患者無不適。為進一步診治收入院。
入院體檢:發育正常,神志清楚,全身皮膚無黃染、瘀點、瘀斑,黏膜無蒼白。淺表淋巴結未及腫大。結膜無蒼白、充血、水腫,鞏膜無黃染。咽部無充血,雙側扁桃腺不大。胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心率80次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹部平軟,正中上腹部可見一縱行手術瘢痕,肝脾肋下未及,移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形,雙下肢不腫。
檢查: 血小板抗體IgG 28.9 ng/107PLT(正常<108 ng/107PLT),IgM 22.6 ng/107PLT(正常<40 ng/107 PLT),IgA 9.4 ng/107PLT(正常<22 ng/107 PLT)。血常規:WBC 6.26×109/L、Hb 139 g/L、PLT 72×109/L;胸部X光片:肺氣腫。
患者血小板減少,應注意除外各種繼發性血小板減少癥以及先天性血小板減少癥,如急性感染性疾患、慢性肝臟疾病所致的脾功能亢進,藥物誘導的血小板減少,繼發性免疫性血小板減少性紫癜(系統性紅斑狼瘡、藥物性、惡性疾病等)。該患者通過血涂片以及骨髓檢查可以排除白血病、骨髓增生異常綜合征(MDS)、巨幼細胞性貧血、遺傳性血小板減少癥等。同時應進行自身免疫性疾病篩選檢查以除外其他自身免疫性疾病。行腹部B超或CT檢查明確有無脾大,脾功能亢進。
患者無藥物及食物過敏史,無放射線、化學毒物接觸史。可除外放射線及藥物、毒物引起的血小板減少。骨髓檢查示骨髓增生Ⅲ級,巨核細胞161個,顆粒巨核細胞155個,查體肝脾無腫大,診斷首先考慮特發性血小板減少性紫癜(ITP)。
ITP是一種由于患者體內產生抗自身血小板抗體引起血小板破壞增多,從而導致外周血中血小板持續減少的出血性疾病。可給予糖皮質激素以及丙種球蛋白治療,監測血常規的變化。如果治療效果不佳,對激素不敏感,可以加用免疫抑制劑,如長春新堿。
|
入院后給予患者地塞米松以及丙種球蛋白治療。同時完善化驗檢查:血常規: WBC 8.61×109/L、Hb 123 g/L、PLT 20×109/L;:丙氨酸轉氨酶(ALT) 62 IU/L,天冬氨酸轉氨酶(AST) 55 IU/L,白蛋白(ALB) 36.1 g/L,總膽紅素(Tbil) 12.8 μmol/L,直接膽紅素(Dbil) 3.4 μmol/L;血凝分析:凝血酶原時間(PT) 12.4 s;電解質:血鉀 4.36 mmol/L,血沉 11 mm/第1小時,乙肝表面抗原陰性,抗-HCV陰性,抗-HIV陰性,梅毒試驗陰性。腹部超聲:膽囊多發結石,膽囊多發息肉,右肝囊腫。心電圖(ECG)大致正常。 經地塞米松及丙種球蛋白治療8天后患者血小板無明顯上升,改用甲潑尼龍及丙種球蛋白治療。入院18天患者血小板仍無上升,WBC 16.24×109/L考慮與糖皮質激素使用有關。 查血β2微球蛋白1.5 μg/ml;自身抗體陰性,免疫球蛋白正常,蛋白電泳ALB 47.4% (正常60%~71%),β 7.8% (8%~13%), γ 33.3% (9%~16%)。排除繼發性血小板減少性紫癜。 入院第19天開始加用長春新堿3次,治療效果仍不明顯。入院第45天再次行骨髓檢查示:骨髓增生Ⅱ級,巨核細胞130個,產板巨核細胞24個,顆粒巨核細胞96個,裸核巨核細胞10個,可見小巨核細胞,血小板成小堆,散在分布,量不少。骨髓報告印象:骨髓增生活躍,分類大致正常。 絕大多數ITP患者的血小板表面可檢測到免疫球蛋白(PAIg),PAIg最高可達正常的100倍,病情緩解時降至正常。但是該患者入院前化驗的血小板抗體IgG、IgA、IgM均正常,并且患者使用激素、丙種球蛋白和長春新堿后PLT均無上升,這些均不支持ITP的診斷,應尋找別的病因。
患者入院第45天再次行骨髓檢查示:骨髓增生活躍,分類大致正常,血小板量不少,并且同時的外周血涂片提示:血小板成小堆,散在分布,量不少。這說明患者的血小板數目不少。根據檢驗科醫生的意見,可能是血小板在體外的聚集引起的全自動血細胞計數儀讀數錯誤。應進一步用別的抗凝劑抗凝檢測血小板計數。如果為EDTA依賴性血小板減少癥,不需要治療。 手工計數外周血血小板為232×109/L。之后多次復查血小板,乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中血小板手工計數為237×109/L和269×109/L,并觀察到血小板互相聚集、堆積,發生衛星現象;EDTA抗凝管中血小板全自動血細胞計數儀檢測為22.2×109/L;枸櫞酸鉀抗凝管中血小板全自動血細胞計數儀檢測為248.9×109/L 和249.1×109/L。至此,考慮該患者為EDTA依賴性血小板減少癥(PTCP)。
最后診斷:EDTA依賴性血小板減少癥。該病無需特殊治療,患者出院后隨訪無不適。
專家點評 通過血常規檢查發現血小板減少是ITP的首要提示。該患者發病時多次檢測血小板計數,均低于正常,應該考慮到ITP的可能。但該患者卻沒有任何血小板減少的癥狀和體征,此時應首先注意檢測用血是用什么抗凝劑,如為EDTA抗凝,則應經手工計數、血涂片檢查進一步證實,或換用其他抗凝劑,以明確是否存在EDTA依賴的血小板聚集引起的假性血小板計數降低,之后要注意排除其他引起血小板減少的病因。本例患者僅化驗血小板減少,骨髓象巨核細胞分布正常,凝血機制PT正常,沒有臨床出血現象,經檢驗診斷為EDTA依賴性血小板減少癥,不需要治療。 EDTA依賴性血小板減少癥是由于用EDTA鹽作為抗凝劑的抗凝血在全自動血細胞計數儀上檢測時,發生假性血小板計數減少的現象。這種假性低血小板計數會導致臨床無故增加其他不必要的輔助檢查,甚至引起臨床誤診、誤治。因此,這種EDTA依賴性血小板減少癥應該受到廣泛重視。假性血小板減少(PTCP) 的臨床發生率約為0.09%~0.21%,其主要原因是由于EDTA鹽作為抗凝劑誘導抗凝血中血小板互相聚集、堆積和發生衛星現象,致使全自動血細胞計數儀不能確認血小板而使血小板計數偏低。PTCP無任何病理、生理意義,也與特殊藥物使用無關。 |
經驗總結
對臨床上無任何出血癥狀與體征、出血和凝血時間正常而血小板計數明顯減少者,建議改用肝素化血或手工計數血小板,以免因EDTA所致的假性血小板減少而貽誤手術時機,或作一些不必要的針對血小板減少癥的治療。