糖原貯積病（glycogen storage diseases，GSD）是一組由糖原合成與分解代謝途徑中的先天性酶缺陷所導致的遺傳代謝病，I型糖原累積病（GSD I）系常染色體隱性遺傳性糖代謝異常疾病，發病率1/10萬，主要由葡萄糖一6一磷酸酶（G6P）缺乏所致；目前已闡明的GSD至少涉及13種代謝酶缺550陷，按突變基因分類至少包括12類20種不同亞型。
GSD I最常見，該型最容易累積肝臟，且肝臟損害最嚴重；臨床表現多為空腹血糖">低血糖、乳酸酸中毒、高脂血癥、高尿酸血癥、肝脂肪浸潤；GSD I型患者肝腺瘤的發生率為22%一75%，GSD I型相關肝腺瘤常為多發無包膜小腺瘤，具體機制尚不明；另據報道，10%肝糖原累積癥患者繼發的肝腺瘤會轉變為肝細胞肝癌。未得到合適的內科治療，惡變率會隨著年齡增加；肝臟移植是解決糖原在肝臟累積的根本方法，在未得到移植之前，可行肝腺瘤切除及肝臟部分切除。
國內外關于糖原累積病患者的麻醉處理報告少，GSD合并肝腫瘤代謝紊亂圍麻醉期風險大，給麻醉醫生帶來新的挑戰。本院收治1例GSD合并多發肝腫瘤患者，現結合文獻復習就麻醉過程中的診治和處理過程，提高該病在麻醉處理中的認識，現報道如下。
1.臨床資料
患者女，27歲，因“體檢發現肝占位性病變15年，定期復查提示病變逐漸增大趨勢”入院，擬于全身麻醉下行剖腹探查術、左肝腫瘤切除術、右肝腫瘤切除術。患者既往患有I型糖原累積病。患者體質一般，智育正常，不能耐受一般體育活動，四肢肌力未見異常，平素靠生玉米淀粉補充能量。入院診斷：肝多發腺瘤，糖原累積病，肝功能異常，高尿酸血癥，高脂血癥，低血糖，高乳酸血癥，中度貧血。
入院檢查：一般檢查：身高145 cm，體重37 kg，BMI 17.6 kg/m2，BP 105/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR 103次/min；胸部x線：心肺隔未見明顯異常；心電圖：竇性心律，ST段改變。
心臟彩超：心臟形態結構及瓣膜未見明顯異常，左心功能正常，EF 59%。CT：肝脾腫大，肝臟體積大、彭隆，肝內多發軟組織密度影，大小不一，密度不一，部分病灶內見斑塊壞死區，較大者位于肝左外葉82 mm×92 mm×89 mm，邊界清楚，臨近臟器推擠受壓，三期明顯不均勻強化，內斑片壞死區未見明顯強化，肝內膽管未見擴張，考慮不常見腫瘤可能性大；肝臟彩超：脂肪肝。
實驗室檢查：ALT 538U/L，AST 937 U/L，γ-谷氨酰基轉移酶164 IU/L，堿性磷酸酶142 U/L，尿酸643.6μmol/L，MG 1.6，血糖2.92 mmol/L，三酰甘油8.9 mmol/L，肌酐29.9μmol/L；Hb 73 g/L，RBC 2.8×1012/L；術前血氣：PH 7.24，PCO2 33.7 mmHg，HCO3—14 mmol/L，堿剩余一12 mmol/L，乳酸12.4 mmol/L；術前麻醉會診和評估：患者ASAⅢ級，心功能2級，建議調整飲食量，控制血糖穩定，糾正乳酸酸中毒，加強保肝治療，糾正貧血提高患者圍術期手術耐受性。
2.麻醉過程
入室后面罩吸氧，建立外周、右鎖骨下深靜脈通路，行右橈動脈穿刺置管側壓；麻醉誘導：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.3 mg，咪達唑侖2 mg，依托咪酯12 mg，舒芬太尼25μg，順式阿曲庫銨10mg，氣管插管后機械通氣，誘導過程順利。術中監測IAP、HR、RR、CVP、SPO2、PETC02；術中維持PETCO2 33～36 mmHg，CVP 8～12 cmH2O；麻醉維持：丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼7～10μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨0.2—0.3mg·kg-1·h-1。
術中加強血氣血糖監測，術中給予抗生素頭孢曲松鈉舒巴坦鈉2 g，地塞米松10mg。術中根據血氣結果T1給予10%葡萄糖注射液100 ml，T3、T5給予碳酸氫鈉注射液50 ml。手術時間171 min，術中可見肝左外葉腫瘤3 cm×4 cm，右葉腫瘤6 cm×5 cm，整個手術過程患者生命體征相對平穩，術中出血300 ml，尿量200 ml，術中輸液1 800 ml。
術畢前30 min停用順式阿曲庫銨，術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼送入PACU觀察。入PACU 45min患者睜眼自主呼吸恢復，體動明顯，VT>300ml，RR>16次/min，拔出氣管導管。觀察30min后，患者生命體征平穩送回病房。術后使用舒芬太尼復合氟比洛芬脂進行術后鎮痛，第2天隨訪，患者無認知功能障礙，一般情況尚可，15天后順利出院。
3.討論
本例患者符合I型GSD的臨床表現：肝功能異常，高乳酸血癥，低血糖，中度貧血；術前就表現低血糖和乳酸酸中毒，術中應激、手術創傷加重乳酸酸中毒。即使圍術期謹慎的評估處理和手術技術的改進，糖原累積病患者依舊給臨床麻醉帶來風險和挑戰，由于肝功能損害對麻醉藥物代謝的影響，患者術后出現了蘇醒延遲；長時間的低血糖容易導致術后認知功能和精神狀態的改變；高乳酸血癥等代謝紊亂對血流動力學的影響會進一步加重，患者在麻醉恢復期出現了譫妄和煩躁，給予右美托咪定泵注取得了良好的效果，Kumbar等報道右美托咪定復合氯胺酮應用于Ⅱ型GSD患者中取得良好的效果，右美托咪定鎮痛鎮靜維持血流動力學穩定并減少其他麻醉藥的用量，對伴有肝功能損害的GSD患者是有益的；術中根據CVP和血壓的變化保證患者容量的穩定；失血、大手術應激變化對機體的造成的應激反應也是需要考量的，對患者術中腎上腺糖皮質激素的應用，升高血糖和對其他激素的允許作用，抑制氣道的高反應性，預防術后惡心嘔吐的發生；圍術期使用抗生素預防感染的措施在I型GSD患者也是一項重要的治療手段。
I型GSD引起的肝損害麻醉管理原則：
（1）肝臟的強大儲備功能和實驗室檢查的非特異性改變，使圍術期麻醉評估是否耐受麻醉手術有一定的困難；手術風險不可能從麻醉風險隔離，麻醉方式的選擇不僅關乎手術的安全也影響患者的預后。在凝血功能正常且滿足手術的前提下一般建議神經阻滯或者局部麻醉。據研究表明，在健康志愿者中，全身麻醉誘導前30 min，肝血流減少35%一42%，在肝損傷患者，意識延遲恢復和藥物代謝可能會更加嚴重。在圍術期進行肝保護可以有效的減少相關并發癥的發生，術前給予保肝藥物治療，術中給予維生素K且避免血壓波動過大保持肝灌注的穩定性；術中避免使用引起肝損害的藥物，且藥物的劑量和藥物作用半衰期術前都應準確預計。
（2）血糖的圍術期管理：I型GSD患者由于肝內缺乏6一磷酸葡萄糖酶，造成6一磷酸葡萄糖分解障礙，引起空腹血糖降低；術前禁食，比一般患者更易引起血糖降低。嚴重而持久的低血糖反應對腦功能的影響可能導致精神錯亂、譫妄、抽搐、昏迷、以及麻醉后的蘇醒延遲。正常情況下，手術創傷產生的應激反應使機體發揮各種機制升高血糖，抑制胰島素分泌和促使胰高血糖素釋放增加；I型GSD患者這種代謝途徑已出現紊亂，更多的糖原積累在肝臟并進一步加重乳酸酸中毒；全身麻醉抑制應激反應有可能使血糖進一步降低，干擾對患者低血糖和意識的觀察；圍術期血糖的動態監測對麻醉蘇醒期意識恢復的決策有著重大意義。本例患者術中靜脈注射10%葡萄糖注射液糾正患者低血糖的癥狀，Kasapkara CS報告研究術中注射50%葡萄糖會取得更好的效果。
（3）高乳酸血癥：血乳酸濃度是反映組織代謝、末梢循環狀態以及組織氧供氧耗平衡關系的間接指標，血乳酸濃度增高是組織氧供一氧耗失衡、組織灌注不良、氧債增加的標志之一。I型GSD患者本身就會產生高乳酸血癥，術中加強乳酸監測和酸中毒的治療，有利于降低手術風險，改善患者預后。60%的乳酸清除在肝臟，30%在。腎臟，患者持續高乳酸提示患者處于高代謝狀態，組織缺氧器官灌注不足；I型GSD患者本身存在肝功能異常清除乳酸存在障礙；貧血和過度通氣等也會引起乳酸代謝障礙。圍術期麻醉維持保證呼吸、循環穩定減少乳酸的產生，改善肝腎功能以增加乳酸的清除；在保證組織灌注的前提下根據血氣結果分次給予碳酸氫鈉注射液，以降低血乳酸水平。
綜上所述，I型GSD合并肝腺瘤，在未得到合理的內科治療惡變率會隨著年齡增加，外科切除是目前解決糖原在肝臟累積的根本辦法。全身麻醉對呼吸系統和循環系統的可控性在糖原累積病患者是值得推薦的；麻醉術前評估進行醫學營養支持，術中肝功能的保護、低血糖的控制、高乳酸血癥的妥善處理，術后進行安全舒適鎮痛是糖原累積病患者麻醉原則的重點。