卵巢扭轉是婦科少見的急腹癥之一，尤其妊娠 婦女很少發生。近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛 應用，卵巢過度刺激導致卵巢增大等原因，妊娠婦女 伴發卵巢扭轉的病例逐漸增多。卵巢扭轉發生后， 應做到盡早確診、及時手術來挽救卵巢功能，避免出 現感染甚至威脅母嬰生命。本文對我院收治的1例 IVF—ET后單胎妊娠，孕早期出現雙側卵巢相繼扭轉 患者的臨床資料進行分析，并對相關文獻進行復習。 患者，女，31歲。主訴IVF-ET后孕6+3周無誘 因左下腹痛2 h于2017年5月15日入院。患者曾因 雙側輸卵管不通行IVF_ET助孕，采用黃體期長方案 促排卵，獲卵6枚，移植胚胎2枚。于移植后15 d自 測尿妊娠試驗陽性。移植后給予保胎藥物(黃體酮 40 mg，1次／d，肌肉注射；地屈孕酮20 mg，2次／d，口 服)。入院前2 h無誘因左下腹痛，伴惡心，未吐，無 發熱；自發病以來，患者精神可，飲食可，近1個月便 秘嚴重，排便困難，糞便成干結，硬球狀，小便正常。 入院查體：T：37．1℃，P：84次／min，gP：102／ 54 mmHg，R：21次／rain，患者一般情況可，心肺未 及異常，腹平坦、左下腹壓痛，無肌緊張、反跳痛。婦 科檢查：子宮體水平位，如孕50 d大小，左附件可觸 及大小約7 cm腫物，囊性，壓痛明顯，右附件區觸及 大小約6 cm腫物，囊性，活動可，無壓痛。當日婦科 超聲檢查示：左卵巢大小約7．52 cm×6．83 cm，右 卵巢大小約6．75 CITI×3．93 cm，雙卵巢可見多個球 形暗區，直腸窩探及深約2．43 cm暗區；雙卵巢內均 可見血流信號，左側盆塊內血流不豐富。當日血常 規檢查示：白細胞計數9．8×109／L；中性粒細胞百 分率84．9％；中性粒細胞絕對值8．30×100／I。。初 步診斷：1．左附件扭轉?2．宮內孕6+3W。孕1產0。
診療過程：急診腰麻下行腹腔鏡左附件扭轉復 位術+左輸卵管系膜囊腫剝除術，術中可見左附件 白骨盆漏斗韌帶處順時針扭轉360，左卵巢增大約 7 CITI×7 cm×6 cm，表面色白，部分左輸卵管暗紅 色，近傘端處輸卵管系膜內可見一直徑約3 cm囊 腫，淡黃色。右卵巢增大，直徑約6 cm，外觀無明顯 異常。將左附件逆時針復位，可見左側卵巢血供逐 漸恢復。術后給予患者抗炎、補液、保胎治療，囑患 者臥床。患者排氣后，恢復正常飲食。術后第2天， 患者自訴便秘，給予香油適量口服，并囑家屬幫助排 便，排出糞便呈硬球狀。術后3～4 d排便仍困難。 術后第5天患者自訴右下腹疼痛，無惡心、嘔吐，查 體：右下腹壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張。婦科超聲 (2017年5月20日)檢查示：左卵巢大小約6．85 cm× 5．10 cmX 4．35 CITI，內見多個球形暗區，有的暗區內 見片狀強回聲。右卵巢位于右側髂血管外側，大小約 6．38 cmX 5．01 cm×4．09 cm，內見直徑約3．95 cm 不規則暗區。左卵巢內可見豐富的血流信號，右卵 巢內可見稀疏血流信號，較左卵巢內血流少。考慮 患者右側卵巢囊腫蒂扭轉，2017年5月20日行急 診腹腔鏡探查術，術中見：右卵巢增大約7 cm× 5 CITI×3 cm，囊性，紫黑色，右輸卵管附于其上，紫 黑色，自峽部伴隨右卵巢固有韌帶順時針扭轉1圈 半乙狀結腸以及直腸內充滿大便，質硬，占據盆腔。 考慮為右卵巢囊腫蒂扭轉，給予復位處理，復位 5 rain后卵巢顏色無明顯改變。考慮扭轉壞死，行右 附件切除術。術后給予抗炎、補液及保胎治療，并積極幫助患者排便。術后病理回報(編號496706)：1． (右卵巢)黃體囊腫伴出血；2．(右側)輸卵管慢性炎 癥，伴泡狀附件。截至本文撰寫時，患者孕7月，產檢無異常，現繼續妊娠中。
討論
輔助生殖技術的出現，為眾多不孕患者 帶來福音，但其相關的并發癥如卵巢扭轉、卵巢過度 刺激綜合征(OHSS)、異位妊娠等，發病率也逐年增 加。其中卵巢扭轉屬于婦科少見的急腹癥之一。與 自然妊娠人群相比，借助輔助生殖技術妊娠的患者 發生卵巢扭轉的概率顯著增高止。Hasson等收 集妊娠期附件扭轉的患者，41例中有30例患者借 助輔助生殖技術助孕；而同時合并()HSS的患者更 易發生卵巢扭轉。妊娠后，胎盤分泌的促性腺激素 會持續刺激卵巢．增加卵巢扭轉的概率。有研究 指出，IVF周期治療導致的()HSS患者發生卵巢扭 轉的概率約為0．8％～7．5％，同時妊娠會使()HSS 患者發生卵巢扭轉的概率增大約16％，非妊娠 ()HSS患者發生卵巢扭轉的概率約為2．3％。在輔助生殖技術中IVF常規步驟是藥物刺激 卵巢，卵泡成熟后取卵，體外培養受精卵，再移植入 體內。其中藥物刺激卵巢，使得大量卵泡短期內同 步發育，卵巢體積增大，多卵泡結構使得卵巢密度不 均，體位突然改變、腸蠕動、膀胱體積變化、妊娠增大 的子宮牽拉均有可能導致卵巢扭轉。而同時短期 內大量的卵泡同步發育、雌激素分泌增多、HCG的 使用、腎上腺素血管緊張素一醛同酮系統的激活、導 致血管通透性增加的物質分泌增多等均可能增加 OHSS的發病率，()HSS又進一步增加卵巢扭轉的 發生率。()HsS在臨床上分為輕、中、重、極重度等 不同級別，臨床表現從輕度腹脹、惡心或超聲證實的 少量腹水至肝。腎功能衰竭、凝血功能障礙等。本 例患者未訴腹脹、少尿，且超聲未提示腹腔積液，雖 不能確診OHSS，但結合促排卵病史及雙側卵巢增 大，應警惕輕度()HSS發生的可能，卵巢蒂以較大 的囊泡為支點發生扭轉。與此同時腹水的潤滑作用 會促進這一過程發生。此外，患者近1個月，嚴重 便秘，大便干燥，硬球狀，術中見到患者乙狀結腸、直 腸充滿硬結塊大便，結合病史，便秘導致腹部用力也 可能促進雙側卵巢先后扭轉。在上述提到的卵巢扭 轉的誘發因素中，最重要的影響岡素是卵巢體積大 小。Chang等8的研究表明發生卵巢扭轉的患者卵 巢體積多在6．6 cm左右．小于5 CFn的卵巢附件很 少扭轉。在Yen等的研究中．妊娠婦女伴發卵巢腫瘤并出現扭轉的病例中，其卵巢體積在6～8 cm 發生扭轉的概率高于卵巢體積小于6 cm或大于 8 cm者。本文中該例患者雙側卵巢體積大小亦符 合此區間。 發生卵巢扭轉的后果嚴重，輕者卵巢功能受損， 影響后續妊娠，重者可出現壞死、腹膜炎甚至死亡。 因此卵巢扭轉應做到盡早發現、盡早診斷、盡早治 療。卵巢扭轉患者最常見的癥狀和體征是盆腔疼痛 (95％)、附件或盆腔腫塊(95％)。其次是惡心、嘔吐， 同時可能出現白細胞升高、發熱等。但這些臨床 表現往往不特異，常容易與急性闌尾炎、黃體破裂出 血等相混淆。針對這一點，在排除其他疾病的特異 性表現同時。要注意IVF患者是卵巢扭轉的高發人 群，在詢問病史時要注意有無1VF助孕病史。且輔 助檢查中多普勒超聲要注意對卵巢扭轉的排查。卵 巢血流的缺失可作為超聲下卵巢扭轉的征象。但 是，超聲顯示為正常卵巢血流的妊娠患者，并不能排 除卵巢扭轉的判定。多普勒超聲有較高的假陰性 率。在Pefla等的研究中發現，最終確診為卵巢 扭轉的患者中約有60％的患者卵巢血流在超聲下 表現正常。其原因也不排除是時間的延遲作用所 致。因此對于多普勒超聲不能確診的患者，CT、 MRI也可作為輔助手段。臨床上，當各種輔助檢查 均不能確診，但臨床表現高度懷疑卵巢扭轉時，應及 時行腹腔鏡或剖腹探查并復位。針對卵巢扭轉 的處理，目前首選是腹腔鏡探查或剖腹探查，根據術 中所見卵巢情況，決定扭轉復位后保守或切除患側 卵巢。隨著腹腔鏡技術的開展，其應用率遠高于剖 腹探查。在Hasson等的研究中，附件扭轉的妊 娠期婦女和非妊娠婦女，實施腹腔鏡手術均是安全 的。Chang等的研究中，接受腹腔鏡手術的妊娠 婦女，大多數可以獲得更短的住院時長，以及降低卵 巢損傷，并且研究顯示，腹腔鏡手術未造成不良的母 嬰結局。及時的腹腔鏡探查和扭轉復位可及時恢復 卵巢血供，挽救卵巢功能。但扭轉復位后的復發也 應警惕。Hasson等的研究中，7位妊娠婦女一側 附件扭轉復位后6位患者在2周內再度出現扭轉； 其巾一部分之前便有附件扭轉史。因此，扭轉復發 一方面可能是由于遺傳因素導致的卵巢韌帶、骨盆 漏斗韌帶松弛，或被拉長導致附件扭轉傾向；另一方 面可能是由于附件扭轉的病因并未消除。Hasson 等提出，為防止卵巢扭轉的復發，妊娠與非妊娠的 患者均應考慮行附件圈定術。本文中患者第1次卵巢扭轉復位后血流恢復可，外觀無異常，給予保守觀察，并未行附件固定術；而其特殊之處是，第2次卵 巢扭轉發生在對側。考慮患者未排除輕度OHSS 可能，卵巢體積增大并未完全消除，且患者持續便秘 也在對側卵巢扭轉壞死的發生中起了重要誘發作 用。因此，附件扭轉復位，必要時應行附件固定術避 免同側附件再次扭轉，扭轉因素未消除時，應多關注 對側卵巢血流情況。卵巢扭轉伴發OHSS的患者， 除應盡早行復位、固定或卵巢切除外，應積極消除 。 OHSS等誘因。0HSS具有自限性，治療重點是預 防和支持治療。輕度患者無需過多特殊治療，多 飲水、高蛋白飲食，避免劇烈活動；中重度患者重點 在于補充血容量、防止血液濃縮、預防感染。IVF—ET治療后卵巢扭轉的發生與卵巢受藥物 刺激后卵泡大量發育從而體積增大，以及劇烈活動、 體位突變、膀胱排空、腸道蠕動等因素有關，為避免 卵巢發生扭轉，不孕患者接受助孕治療后應避免上 述情況，并密切對自身進行關注，在扭轉征象出現時 及時就醫。除此以外，還應及早預防促排卵后出現的OHSS。OHSS與促排卵方案、用藥種類、劑量、 患者體質等密切相關。既往研究指出，為預防 OHSS及其并發癥發生，在促排卵周期中應盡量降 LloJ 低HCG用量，尤其對于OHSS高發人群如年輕、瘦 小、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，Gn類藥物應謹 慎控制劑量，必要時可使用GnRH拮抗劑、GnRH 激動劑方案。綜上所述，妊娠患者伴發卵巢扭轉，要做到早預 防、早發現、早診斷、早治療，接受輔助生殖技術的患 者尤其需要注意預防，應根據患者情況對促排卵方案及時調整，關注OHSS的發生風險并予以恰當處 理，同時教導患者做好自身管理，避免劇烈運動，出 現腹部不適立即就醫，降低卵巢扭轉的發生率。
參考文獻略。