由于傳統的除皺手術創傷較大、恢復較慢，因 此，人們對微創面部年輕化治療的需求日益增加。 針對面部衰老的機制，透明質酸注射填充軟組織 的作用和A型肉毒毒素注射除皺的作用已廣泛 聯合應用于面部年輕化治療。近年來，聚對二氧 環己酮(poly—para—dioxanone，PPDO)線在微創面部 年輕化治療中的作用逐漸得到肯定，其對面部松 弛的提拉效果已經得到了大量臨床案例的驗證。 自2010—2016年，廣州軍區廣州總醫院整形外科應 用PPDO線埋置聯合透明質酸、A型肉毒毒素注射 對239例面部衰老患者進行了三者聯合微創治療， 獲得了滿意效果。現報道如下。
1臨床資料
本組共239例患者。男性32例，女性207例； 年齡32～65歲，平均43歲。均采用PPDO線埋置聯合透明質酸、A型肉毒毒素注射治療。
2方法
2．1手術材料埋線采用0號PPDO懸吊線(天津 市東南恒生醫療科技有限公司)；透明質酸采用瑞 蘭2號(瑞典Q—MedAB公司)；A型肉毒毒素采用 保妥適(美國艾爾健公司)。
2．2術前設計以提升中面部為例。PPDO線：術前 評估患者中面部松垂程度及皮下脂肪厚度，以亞甲 藍標記耳前及發際前進針點和PPDO線的皮下走行 投影；由耳前至口角埋置2根，發際前至鼻唇溝埋 置4根。透明質酸：在面部凹陷區域及靜態皺紋處 設計進針點，注意避開血管。A型肉毒毒素：在面 部動態皺紋出現區域，根據對應肌肉的范圍及收縮 強度設計進針點及用量閣；在頸闊肌區域，即上至平 行下頜緣上3指、前至降口角肌后方1指、后至胸 鎖乳突肌前緣，向下根據需要可跨越整個頸前區域 至鎖骨上行A型肉毒毒素微滴注射。見圖1。
注：肉粉色為透明質酸填充區域，主要是眶周下方以及“蘋果肌”；藍色為A型肉毒毒素注射部位，主要是外眥處、眉間、口角、咬肌及頸闊肌：綠色線條為PPDO線埋置區域圖l術前設計示意
2．3手術方法
手術順序依次為埋置PPDO線，注射透明質酸，注射A型肉毒毒素。用含1：20萬腎 上腺素的2％利多卡因在穿刺進針點及提拉固定點 行局部浸潤麻醉。在進針點處用粗針頭刺破皮膚約 0．1 cm小切口，以左手示指及拇指將進針處皮膚提 起，穿刺針以30。刺人皮膚直達SMAS層，沿設計 線在SMAS層走行至提拉部位，將PPDO沿導針推 出直至末端穿出并牢固勾住軟組織后，將下垂組織 向上推后緩慢退出導針。全部PPDO線按設計平行 或交叉埋置完成后，適度并對稱地提拉雙側面部皮 膚軟組織，最后剪除外露的線頭，輕輕撫平提拉區皮膚。進針點及固定處涂抹金霉素眼膏后貼附創可貼。將A型肉毒毒素及透明質酸按設計部位分別注射，注射原則參照標準指南并結合個性化需求，注意注射時避開重要血管刪。
3結果
本組239例患者中面部均得到明顯提升，鼻 唇溝變淺，外眥稍有提升；面部軟組織缺損凹陷 部位平滑；動態及靜態皺紋均較術前好轉。術后 隨訪3個月，除11例患者出現面部輕微不對稱外， 其余患者對手術效果滿意。不對稱者根據不對稱原 因予以再次調整：若為容量缺失不對稱，再次以透 明質酸填充；若為PPDO線提拉不對稱，則再次埋置 PPDO線補充提拉。l 1例面部輕微不對稱患者經再 次調整后均對手術效果較滿意。
4典型病例
患者女性，36歲，中下面部輕度松弛下垂，淚 溝、鼻唇溝、“木偶紋”明顯，魚尾紋和眉間紋較明 顯。行PPDO線埋置聯合透明質酸、A型肉毒毒素注 射。術后即刻面部提升效果明顯，鼻唇溝、淚溝均較 術前好轉，魚尾紋以及口角和眉間皺紋均較術前減 輕、平整。見圖2。
圖2 36歲女性。PPDO線埋置聯合透明質酸、A型肉毒毒素注射行中下面部年輕化治療a．術前正位b．術后即刻正位c．術后3個月正位d．術前斜位e．術后即刻斜位 f.術后3個月斜位
5討論
筆者認為，PPDO線對面部松弛及年輕化改善 的主要機制：(1)即刻提升作用，即機械作用。無論是 雙向倒刺還是360。倒刺的PPDO線均可抓緊面部 SMAS，產生收緊、提拉的機械作用，從而讓松弛部 位變得緊致，下垂的面部軟組織得到提升。(2)刺激 蛋白再生作用，即生物作用。PPDO線作為異物和皮 下支架，刺激并引導膠原蛋白和彈力蛋白的增生和 重排，在PPDO線被機體吸收后，面部軟組織內可原位形成一條新的瘢痕或韌帶來替代PPDO線的懸吊 提升作用，這也是PPDO線吸收后面部下垂仍有一 定改善效果的原因之一。(3)韌帶放松與再生理論。 隨著年齡增大，面部組織老化、松弛，韌帶也相應老 化、松弛，PPDO線植入對面部組織產生提拉效果 后，在其降解前原有韌帶可以獲得持續數月的放松，從而得到充分的“休息”并增厚、變短，力量增 強。在PPDO線降解后，經修復的韌帶重新起到提 拉面部組織的作用。(4)脂肪墊重新復位作用。PPDO 線提拉松弛面部組織尤其是下垂的脂肪墊，不僅可 以改善面部的松弛下墜，同時還填充了面部凹陷和 加強了面部的支撐，在減輕面部溝壑的同時延緩瞼 袋等的出現。
但在臨床工作中，筆者發現如果單純使用PPDO 線行面部提升術一味地追求面部的提升效果，面部 往往無立體感，表情非常不自然，大多數患者不滿意，患者容易流失。筆者總結單純使用PPDO線容 易出現以下的缺陷：上面部：眉尾上翹、外眥上翹、 瞼裂變窄和變長，形成小眼征，外形比較妖艷；中面 部：“蘋果肌”變平無立體感、顴弓區向外擴展形成” 大餅臉”；下面部：下頦過尖，耳前及下頜角區軟組 織隆起，整體比例不和諧。因此，根據患者面部衰老 程度制定聯合應用多種面部年輕化治療手段及個 性化設計的治療方案，是更為理想的選擇?1。 PPDO線埋置聯合透明質酸、A型肉毒毒素的 使用，可以有效彌補單純使用PPDO線的缺陷，并使 PPDO線的提拉作用更強，面部年輕化效果更佳。分 析其主要原因如下：面部老化是從骨骼到皮下軟組 織再到皮膚的綜合性老化，因而綜合治療顯得更加 科學、全面。三者聯合起到了互補協同的作用，使面 部年輕化的治療過程更自然、更有效，且維持更持 久。單純使用PPDO線容易出現面部軟組織被收緊 后立體感減弱的情況，而此時作為軟組織填充劑的 透明質酸恰好解決了這一問題。透明質酸不僅可以 增加容量，改善容量缺失，而且粘彈性較好的透明 質酸注射至骨面和韌帶上方還可以起到鉚著作用， 達到液態提拉，協同PPDO線的提拉作用。在老化 面部單純填充透明質酸后，容易出現浮腫和下墜， 此時如果聯合應用PPDO線提拉可使面部緊致。當 A型肉毒毒素弱化降肌肌力后再聯合埋置PPDO 線，面部提升及年輕化效果會更明顯，這主要是因 為A型肉毒毒素注射可放松主要的中下面部降肌， 即降口角肌、眼輪匝肌下半部、頦肌及頸闊肌，從而 相當于增強了提肌的力量。尤其是頸闊肌，其在東 方人解剖中上到眼輪匝肌、前到降口角肌外側、下到鎖骨上，覆蓋大部分中下面部。其向下及向外提 拉的力量，與PPDO線提拉力量相反，因此，放松頸 闊肌可以減少其對PPDO線提拉的拮抗作用。此外，A型肉毒毒素還可以減少咬肌容量，從而使下面 部質量減輕，與PPDO線提升對抗的重力也會相應 減輕。綜合上述原因，A型肉毒毒素聯合PPDO線可使提拉效果更好、更持久。
三者聯合應用可同時具備上述優勢，并且可減少A型肉毒毒素、透明質酸單獨使用時的劑量，效果更持久；也可在效果相近的情況下減少治療次數，從而減輕患者的心理、生理和經濟負擔，給予其更好的臨床治療體驗。
參考文獻略。