Tourette綜合征共病精神障礙：GPiDBS內囊毀損術療效顯著

　　Tourette綜合征（Tourette’s syndrome, TS）是一類復雜的神經精神障礙，以起病于成年期前的慢性不自主的運動和發聲性抽動為主要特征。大部分TS患者在青少年早期癥狀最重，青少年期及成年期癥狀逐漸減輕。然而，TS癥狀并不總是隨著年齡的增大而改善，很多患者的TS癥狀持續存在，對生活質量及功能水平造成了嚴重損害。

近期上映的印度電影《嗝嗝老師》（Hichki）中，女主人公奈娜罹患的正是Tourette綜合征（圖片來源：豆瓣）。

　　輕度TS患者通常對傳統的藥物及行為治療反應良好，而一些嚴重TS患者則對傳統療法反應不佳，需考慮腦深部電刺激（DBS）等其他治療手段。此外，相當一部分（90%）的患者共病至少一種精神障礙，尤其是注意缺陷多動障礙（ADHD）和強迫癥（OCD）。相比于非共病患者，這些共病患者的生活滿意度損害更為嚴重。單純的DBS治療可有效改善TS患者的抽動嚴重度，但對于共病精神障礙的療效似乎有限。因此，嚴重TS共病精神障礙患者亟需有效且耐受性良好的治療方法。

　　研究簡介

　　在這一背景下，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院功能神經外科張陳誠及鄧政道等開展了一項病例回顧，旨在評估雙側蒼白球內側核腦深部電刺激（GPi-DBS）聯合雙側內囊前肢毀損術針對嚴重TS共病精神障礙患者的療效及安全性。本項研究于1月4日在線發表于神經外科領域權威雜志J Neurosurg.（影響因子 4.319）。

　　研究者對2008年1月至2017年1月間瑞金醫院收治的接受GPi-DBS聯合雙側內囊前肢毀損術治療的TS患者進行了回顧，共納入了10名患者，女性6人，接受手術時的平均年齡24.6±7.4歲（19-43歲）。這些患者均罹患滿足DSM-IV-TR診斷標準的TS，耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）＞35/50，同時共病嚴重精神障礙，如強迫癥（耶魯-布朗強迫量表[Y-BOCS]≥28）、抑郁障礙（24項漢密爾頓抑郁量表總分≥21）、焦慮障礙（漢密爾頓焦慮量表總分≥21）；當時均正在使用抗精神病藥，且通常聯用了抗抑郁藥。罹患精神分裂癥、雙相障礙等疾病者被排除在外。具體術式及刺激參數詳見原文。

　　基線、術后6個月、12個月及24-96個月期間，研究者對受試者的抽動及精神癥狀、大體適應功能、生活質量等進行了評估，同時關注了不良事件及其發生率。

　　研究結果

　　抽動癥狀嚴重度

　　群體層面上，基于臨床總體印象-嚴重度量表得分，患者的抽動癥狀在術后較基線顯著改善，末次隨訪時改善幅度為71%（± 18%）。基于YGTSS總分，術后6個月、12個月及末次隨訪時，患者的YGTSS總分較基線分別下降45%（± 9%）、64%（± 19%）、77%（± 9%）。

　　基于YGTSS子量表得分，患者的運動及發聲抽動癥狀在術后均有顯著改善；其中術后12個月時，后者的改善較前者顯著（p = 0.011）。

　　個體層面上，6名患者報告稱，除非處于應激情境下，否則已不再出現運動抽動。與之類似，3名患者不再出現發聲抽動；5名患者只有在高度焦慮時才會出現輕度的發聲抽動發作。

　　精神癥狀嚴重度

　　基于Y-BOCS總分，患者的強迫癥狀在術后較基線顯著改善：連續三次隨訪時，強迫癥狀較基線時的減分比例分別為50%（±7%）、78%（± 16%）和87%（± 16%）。末次隨訪時，7名患者報告稱強迫癥狀完全或近乎消失，另外3名患者僅存在輕度強迫癥狀。

　　基于24項漢密爾頓抑郁量表，術后6個月、12個月及末次隨訪時，患者的抑郁癥狀較基線時的減分比例分別為61%（± 15%）、81%（± 22%）、93%（± 10%）；基于漢密爾頓焦慮量表，術后連續三次隨訪時的焦慮癥狀減分比例分別為58%（± 11%）、80%（± 23%）、94%（± 8%）。

　　末次隨訪時，患者ADHD癥狀較基線的減分比例為28%（±11%）。

　　此外，患者術后的大體適應功能及生活質量同樣較術前顯著改善。患者癥狀及功能指標的改善情況大致如下圖。

　　安全性方面，所有接受治療的患者均未出現顯著并發癥及嚴重副作用。報告最多的副作用為疲乏、懶怠、意識模糊及定向力受損，通常持續3-6個月，不顯著影響日常活動。兩名患者在治療過程中出現言語不利，可能與DBS有關，均迅速緩解。一名患者在術后27個月出現運動抽動加重，與硬件設備延長線相關感染有關，有效管理這一事件后轉歸良好。一名患者出現過度自慰，6個月后消失，可能由內囊毀損術誘發。一名患者在術后2年出現一過性癲癇發作，使用德巴金500mg/d控制良好。

　　結論

　　本項長期隨訪研究顯示，針對共病強迫癥、ADHD和/或情感障礙的嚴重TS患者，雙側GPi-DBS聯合雙側內囊前肢毀損術可大幅改善抽動及共病精神癥狀，伴隨生活質量及社會功能的顯著改善，且安全性及耐受性總體良好。

　　然而，考慮到本項研究的設計及樣本量，未來仍需開展多中心隨機對照研究，以確認上述發現。此外，考慮到此類神經外科手術的不可逆性，臨床中應嚴格把握適應證，謹慎應用，旨在實現最佳的成本收益比。