癌癥篩查與發病率／死亡率到底有多大關系？

　　今年年初，BMJ上的報告表明沒有足夠的證據證明癌癥篩查可以挽救生命，同時呼吁未來的研究應評估癌癥篩查對總體死亡率的影響，而不是單獨針對特定疾病死亡率的影響。4月28日，《新英格蘭雜志》上的文章講述了篩查對結直腸癌發病率及死亡率的影響，作者認為關于結直腸癌發病率及死亡率的下降，篩查并不能解釋一切。

　　與乳腺癌或前列腺癌篩查不同，結直腸癌的篩查不僅能早期發現癌癥，還能預防癌癥的發生。上個世紀60年代，Gilbertsen首次提出息肉切除術可使結直腸癌變成可預防的疾病，20年后，Vogelstein設想息肉發展為癌癥是一個逐漸的過程，并詳細分析每步發展的遺傳變化。

　　大腸癌被廣泛視為具有較長的潛伏期，因而有充足的時間進行早期檢測和預防。Cochrane的綜述總結了9個隨機試驗為篩查降低大腸癌發病率和死亡率提供了證據。其中4項試驗顯示糞便隱血試驗可減少14%的大腸癌死亡率和5%的發病率；5項試驗表明乙狀結腸鏡檢查可減少28%的結直腸癌死亡率和18%的結直腸癌發病率。（文獻1）

　　此外，美國統計了1975年至2012年50歲及其以上的結直腸癌發病率和死亡率。從圖中可看出，自1975年以來，整體的結直腸癌發病率下降了近40%，更重要的是，大腸癌的死亡率下降了一半以上。人們往往將這種趨勢歸功于大腸癌的篩查，事實上它也受其他因素的影響。然而，沒有任何大腸癌篩查試驗能證明可減少50%的死亡率，也沒有任何類型的癌癥篩查試驗可以證明能減少50%的死亡率。

　　美國1975年至2012年50歲及其以上的結直腸癌發病率和死亡率統計圖

　　然而，大腸癌篩查趨勢與美國結直腸癌發病率和死亡率的趨勢呈現出了不一致，接受大腸癌篩查的人群最終走向臨床的過程是緩慢的。根據美國國家健康調查問卷顯示，1987年，50歲以上人群中只有23%接受篩查，20年后，這個數量增加了50%，鑒于篩查增長率的緩慢以及對死亡率的低延遲效應，很難想象其能在人口水平上展現出巨大的篩查效果。

　　除了篩查，還有什么可以解釋大腸癌死亡率的下降？

　　首先，目前的大腸癌治療水平與30年前相比要好。手術技術的改進、術前及術后護理的規范化以及商業之間的競爭，這些因素結合起來可能使手術死亡率比以前降低。對區域性疾病（淋巴結陽性）患者的輔助化療已被證明可減少長期死亡率。即使是普通的患者如今也可以接受轉移瘤切除術，四分之一的患者生存年限達5年以上。

　　其次，癥狀性疾病的早期檢測和死亡率的下降在無普遍篩查的情況下也會發生。如今，結直腸癌患者比過去更早地被表現和診斷。內窺鏡的廣泛使用降低了出現癌癥癥狀患者直接接受結腸檢查的門檻。上個世紀70年代末80年代初及90年代末，區域性疾病發生率上漲可能與乙狀結腸鏡和結腸鏡的大量使用有關。轉移性疾病發病率的減少與侵略性癌癥的早期檢測是兼容的，且早期檢測還是減少死亡率的一種重要中間步驟。

　　第三，自1975年以來，轉移性疾病的發病率穩步下降——45%。在受息肉切除手術影響之前，總體發病率呈下降趨勢。在沒有過度診斷的情況下，較低的總體發病率自然會導致死亡率降低。

　　除了篩查，應該綜合考慮其他因素

　　導致結直腸癌發病率減少的因素很多。對于胃腸道腫瘤，首先要改變飲食習慣，減少熏腌肉的攝入量；其次要注意胃腸道菌群的變化，抗生素的廣泛使用可能改變腸道菌群。最后使用非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）、激素替代療法、他汀類藥物也可能發揮作用，有文獻報道這些藥物可降低結直腸腫瘤。

　　然而，這一切并不是說篩查對結直腸癌的死亡率沒有影響。在過去的幾年里，局部及區域性疾病發病率的大幅降低可能反映出了息肉切除術的預防作用。2000年至2005年之間，結腸鏡篩查的使用率增加了近一倍，這也能很好地解釋結直腸癌死亡率的下降的趨勢。

　　盡管如此，我們認為對醫生來說正確理解篩查很重要，他們往往更容易相信篩查帶來的好處，盡管這能更加鼓勵患者健康的飲食及運動，然而夸大篩查的好處往往忽略了結腸鏡等帶來的潛在危害。大多數接受篩查的人最終沒有篩查出癌癥，更不用說阻止癌癥的發生了，但他們卻要忍受多次結腸鏡檢查。給那些體弱的老人進行有創性篩查及后續的結腸鏡檢查可能對其造成一定的危害。對篩查降低結直腸癌發病率和死亡率的質疑，胃癌可能是最顯著的例子，自1930年以來，在沒有任何篩查工作的情況下，胃癌發病率和死亡率下降了近90%。