【一般資料】
女性，63歲，農民
【主訴】
頭部不適5天入院。
【現病史】
于入院前5天,無明顯誘因出現頭部不適,不伴頭痛、頭暈,不伴惡心、嘔吐，伴上腹部不適,無視物模糊,無發熱、大汗,無胸悶、胸痛,在家未行特殊治療,逐來我院就診。查頭顱MEI示:兩側基底節、兩側丘腦、右側顳葉點片狀軟化灶。兩側側腦室旁白質、兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變。遂以：缺血性腦血管病”收入我科。患者自發病以來,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常。
【既往史】
患者既往有慢性胃炎“病史1年,腦梗死病史7個月,未遺留明顯后遺癥,既住3個月前因右上肢顫抖到北京305醫院就診,診斷為,“帕金森綜合癥”一直口服鹽酸舍曲林、坦度螺酮片控制,顫抖癥狀控制尚可;否認高血壓病史,否認糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史,無外傷及手木史,有“青霉索“藥物過敏史。
【查體】
T36.5℃，P75次/分，R18次分，BP134/89mmHg。發育正常,營養中等,神志清楚,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律75次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經系統,神志消楚,言語流利,查體合作。五官端正,雙側眼裂等大,無眼球震顫,眼底未查。雙側孔等大等圓,對光反射靈敏。下不偏,額紋對稱,鼻唇溝對稱,口角無歪斜,無聲嘶飲水無,吞咽反射正常存在,想章居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌。肱三頭肌反射,橈骨膜反射、膝反射正常。雙側Hoffmann征(-),Babinski征(-),腦膜**征:頸無抵抗,Bernie陰性,Brudzinski征陰性。
【輔助檢查】
頭顱MRI示:兩側基底節、兩側丘腦、右側都葉點片狀軟化灶。兩側例腦室旁白質,兩側額頂葉條片狀慢性缺血性改變。
【初步診斷】
1.缺血性腦血管病。2.帕金森綜合癥,3.慢性胃炎,
【鑒別診斷】
腦栓塞患者起病急，局灶性體征在數小時或分鐘內達到高峰，常有心源性栓子來源。如風心病，冠心病，心房顫動等。栓塞面積較大，頭ct可鑒別。
【診療經過】
內料二級護理,低脂低鹽飲食,給予抗血小板聚集、活血、營養腦細胞。改善腦循環等藥物治療及其對癥處理,密切觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.缺血性腦血管病。2.帕金森綜合癥,3.慢性胃炎,
【病例分析/討論】
患者入院后給予口服阿司匹林，75毫克，夜間口服，靜點：丹參凍干，吡拉西坦，曲克蘆丁，鹽酸倍他司汀等藥物治療，同時囑患者出院以后需低鹽低脂飲食。
病例來源：愛愛醫