低危鼻咽癌“減毒”治療策略提高患者生活質量

馬駿教授在指導團隊開展研究工作。陳鋆 供圖

近日，中山大學腫瘤防治中心牽頭多家單位共同完成了一項前瞻性Ⅲ期臨床研究，創新性地給低危鼻咽癌治療做“減法”，在不降低療效的同時提高生活質量。相關研究成果在線發表于《美國醫學會雜志》（JAMA）。

在同期述評中，美國北卡羅來納大學腫瘤學主任、JAMA副主編EthanBach發表視頻認為，該研究成果不但適用高發區患者，也適用于歐美等低發區，并將被指南采納，改變臨床實踐。

低危鼻咽癌患者還需做同期化療？

調強治療模式下，低危鼻咽癌患者是否需要做同期化療？

鼻咽癌是指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。鼻咽癌高發于中國，占全球鼻咽癌新發病例數的47%，尤其在廣東、廣西、福建等地區高發。

根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦，早期（I期）患者以單純放療為主，中晚期（II-IV期）患者以同期放化療±誘導/輔助化療為主，然而針對中期（II期）患者的同期放化治療推薦證據主要來自二維常規放療時期的III期臨床試驗數據。

近年來，調強放射治療已取代二維常規放療，它可以提供更好的腫瘤靶區適形性、更高的靶區劑量覆蓋以及更優的正常組織保護，明顯提高了鼻咽癌療效。調強放射治療模式下，II期鼻咽癌患者的無瘤生存、總生存、無遠處轉移生存及無復發生存均可達到90%以上，在此基礎上同期化療可以帶來的生存獲益空間將會明顯減少。

同時，以鉑類為基礎的同期化療明顯增加了患者的治療毒性、治療相關性死亡的風險以及治療費用。因此，在調強治療模式下，低危鼻咽癌患者是否仍需要行同期順鉑化療是亟待解決的重要科學問題。

精準選擇“減毒”人群

“近幾年針對腫瘤的臨床研究多是做‘加法’。”孫穎表示，過去關于鼻咽癌的研究大多是在高危病人提高生存做“加法”，隨著診療技術的進步，對于預后好的這部分低危鼻咽癌患者做減法，減少患者的痛苦，提高生活質量也愈發重要。

“我們這次研究的目光回到了最基本的化療模式上，而且不是增加化療強度，是考慮將它去掉避免過度治療。”馬駿指出。

馬駿指出，醫學研究的本質是惠及患者，患者的安全和權益是醫生首先考慮的事情，減少治療強度但不能降低療效。因此，低危鼻咽癌患者人群的選擇非常重要，其團隊回顧性研究顯示調強治療時代，II期和T3N0復發轉移率低，單純放療與同期放化療治療效果相似。

為了更好的保障患者權益，在II期和T3N0這個亞組基礎上，馬駿、孫穎團隊繼續排除了其他不良預后因素患者，包括頸部淋巴結包膜外侵、頸部淋巴結最大徑≥3cm、或陽性淋巴結位于IV區和（或）Vb區的，治療前血漿EB病毒DNA拷貝數≥4000拷貝/毫升，最終準確定義“低危”鼻咽癌患者。

發現鼻咽癌治療新策略

低危鼻咽癌患者如何進一步減少痛苦，改善生活質量？

為此，由中山大學腫瘤防治中心馬駿、孫穎團隊牽頭，聯合佛山市第一人民醫院，梧州市紅十字會醫院，中山大學附屬第五醫院，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院共5家單位完成的一項在低危鼻咽癌患者中單純放療對比同期放化療的前瞻性III期臨床研究。本試驗入組341例“低危”鼻咽癌患者，按1：1隨機分配到單純放療組（172例）和同期放化組（169例）。

研究結果顯示，在低危鼻咽癌患者中兩組單純放療組與同期放化療組各生存結果均相似。其中，單純放療組的3年無瘤生存（90.5%)和同期放化療組（91.9%）相似，非劣效檢驗表明單純放療組的生存率不差于同期放化療組。同樣，3年總生存率，無復發生存率，無遠處轉移生存率在兩組間均相似。

在毒副反應和生活質量方面，單純放療組嚴重3~4級毒副反應發生率（17%）較同期放化療組（46%）明顯降低，包括白細胞下降、中性粒細胞下降、惡心、嘔吐、食欲下降、體重下降、黏膜炎。另外，單純放療組患者的生活質量均明顯優于同期放化療組。

在調強時代，低危鼻咽癌患者包括II和T3N0期且淋巴結最大徑（<3cm），無包膜外侵，EBV（<4000 copies/ml）復發轉移風險低，接受單純調強治療與同期放化療結果相似，但患者毒副反應大幅度降低，生活質量明顯提高。

“該研究首次創新低危鼻咽癌患者的‘減毒’治療策略，結果令人鼓舞。”馬駿表示，讓患者治療效果不降低的同時，明顯減少治療中嚴重胃腸道反應、骨髓抑制、嚴重粘膜反應、體重下降等毒副反應、同時耳毒性，甲狀腺功能減退等晚期毒性也大幅度降低。該研究將使20%鼻咽癌患者受益，在不降低療效同時提高生活質量。

隨著診療技術的進步，“早診早篩”“關口前移”理念的推進，今后鼻咽癌患者的分期結構也將隨之發生變化，低危鼻咽癌患者的比例可能會進一步提升，這一治療策略獲益人群將進一步擴大。

相關論文信息：https://doi.org/10.1001/jama.2022.13997

同期述評信息：https://lyhvideos.liangyihui.net/videos/166127311267968557.mp4