患者，女，67歲，175 cm，60kg，因“左上肺結節，肺癌可能”擬行“胸腔鏡下肺葉切除術”。既往無高血壓病史，無心臟病、糖尿病、過敏病史；有腦萎縮、腦血管供血不足病史；術前血常規、肝腎功能、心電圖、凝血功能均正常。擬在靜-吸復合全麻下行“胸腔鏡下肺葉切除術”。
入室后測BP128/82mmHg、HR88次/分、SpO2 99%。開放上肢外周靜脈通路，滴注復方氯化鈉，面罩供氧，局麻下行左手橈動脈穿刺連續測壓。靜脈依次推注：帕瑞昔布鈉40mg、舒芬太尼25μg、丙泊酚100mg、羅庫溴銨50mg，誘導平穩后插入左雙腔氣管導管（35Fr，深度距門齒28 cm），手控通氣分別聽診雙肺呼吸音清晰，單肺隔絕佳。瑞芬太尼0.17μg·kg－1·min－1、右美托咪定2.78μg·kg－1·min－1靜脈泵注，1.5%七氟醚吸入維持麻醉。雙肺機械通氣，吸入氧濃度FiO2 65%、氣道峰壓16 cmH2O，PETCO234mmHg，SpO2 100%。并在B超引導下行右側中心靜脈穿刺并置管，靜脈滴注羥乙基淀粉進行擴容。于20min后滴注哌拉西林舒巴坦（術前皮試陰性）。
取右側臥位，側臥位后ABP、HR進行性降低，分3次靜脈推注多巴胺2、3和4mg，無效，又分3次推注腎上腺素0.1、0.2和0.2mg。BP仍繼續下降，側臥位5min后BP驟降至20/10mmHg，HR80次/分，SpO2 94%，PETCO2 10mmHg，呼吸氣道壓力20 cmH2O，觀察皮膚有少量紅點，無明顯過敏性皮疹。患者換平臥位后在5min內通過（extended-focused abdominal scan for trauma，e-FAST）快速進行鑒別診斷。在心臟劍突下四腔心切面可見心包腔內環形無液性暗區，排除心包填塞；在雙側blue點可見“蝙蝠征”、有胸膜滑動征、可見B線，排除氣胸和張力性氣胸；在雙側膈點可見胸膜腔間無暗性液區，排除血胸；在脾胃間隙和肝胃間隙均未見液性暗區，排除肝臟、脾臟出血。在胸骨旁長短軸心尖部四腔心切面發現心臟形態和運動正常，搏動有力，但呈現“空狀態”，快速鎖定重癥過敏性休克可能性大。
隨后快速按照過敏性休克對癥處理，立即靜脈泵注多巴胺10～15μg·kg－1·min－1、腎上腺素0.2～0.4μg·kg－1·min－1、多巴酚丁胺10～15μg·kg－1·min－1、去甲腎上腺素0.3～0.5μg·kg－1·min－1，全程維持，保證重要臟器灌注血壓。立即去除可疑過敏原，停用羥乙基淀粉，停用右美托咪定和瑞芬太尼，跟換所有輸液管路。靜脈滴注激素甲基強的松龍40mg。頭部放置冰帽予以腦保護。心臟B超指導下大量快速擴容，膠體液改用琥珀酰明膠。下肢抬高15°，以體位增加回心血量。
急查動脈血氣分析后泵注KCl4g、葡萄糖酸鈣4g，靜脈滴住碳酸氫鈉250ml，糾正身體酸中毒及電解質平衡紊亂。經治療后，MAP＞65mmHg。靜滴甘露醇250ml利尿，患者MAP＞75mmHg。患者病情穩定后換單腔加強氣管導管送ICU繼續支持治療，ICU檢測患者乳酸水平高，為1.8mmol/L。麻醉1d后患者清醒，2d后拔管回普通病房，通過意識障礙評估量表評估，患者無麻醉后意識障礙，恢復良好，4d后患者放棄手術要求出院。
討論
不明原因休克是指病因、誘因暫不明確的循環衰竭，并引起機體氧輸送減少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障礙導致細胞及組織缺氧的狀態。重癥休克患者病情急，生命體征極不穩定，檢查手段有限，而器官灌注不足、組織缺氧，死亡率高。此患者及時地確定病因并采取對癥措施進行搶救是治療該疾病最為關鍵的一環。
本例患者既往無過敏病史，在常規全麻誘導插入左雙腔氣管導管，行右側中心靜脈置管后，換右側臥位出現MAP驟降，圍麻醉期出現難治性休克，全身皮疹不明顯，氣道壓力不高，隨后e－FAST快速診斷，排除了可能由插管和中心靜脈穿刺引起的氣胸、血胸、以及心包填塞等情況，高度懷疑過敏性休克，及時采取抗過敏性休克對癥措施有效，并通過床旁心臟B超指導輸液治療也是搶救成功的又一重要因素。
近年來床旁B超在圍麻醉期的使用日益增多，e－FAST技術作為一種快速、準確、無創、可重復的輔助監測手段，能夠輔助麻醉科醫師快速排查休克原因，為快速準確地搶救爭取寶貴時間。e－FAST的優勢有：（1）不需要復雜的準備，可第一時間進行評估操作；（2）對腹腔臟器出血、血胸、氣胸和心包填塞等檢出概率高；（3）檢查過程無創傷；（4）可以反復動態的對目標臟器做出實時評估。此患者通過e－FAST的快速鑒別診斷，為患者正確的搶救節約了寶貴時間。圍麻醉期過敏性休克約有3%～6%的死亡率，過敏反應占與麻醉相關并發癥的8%～18%。
引起圍麻醉期過敏反應的主要藥物或物質為肌松藥、乳膠、抗菌素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發生率為男性的2～2.5倍。此患者過敏癥狀僅以嚴重低血壓為主，皮疹不明顯，氣道壓力不高，對腎上腺素等血管活性藥物不敏感，容易干擾對過敏性休克的診斷，通過快速準確的鑒別診斷，以及針對過敏性休克的對癥處理是有效的，是此例患者能夠搶救成功的關鍵。該患者術后未能補做過敏原篩查是一大遺憾。