普及遠程醫療，還要邁過幾道坎？

　　遠程醫療并不是一個新概念，事實上很早就已存在了。在定義上，它是一種醫療行為，因此不能將輕問診之類的服務與它劃等號，同時遠程醫療的服務提供方一定是有相關資質的醫療機構，而非個人。

　　遠程醫療并不僅僅是一種新型的醫療模式，在它背后，還暗藏了一條連接了醫療、醫保、醫藥的龐大產業鏈條。其本身，則是這個鏈條中極為重要的一環。如果按角色來劃分，這個鏈條可以簡化為：醫保——大醫院——遠程醫療——基層醫療機構——藥店——藥廠。可以看出，遠程醫療不僅可以連接醫療資源上下游，而且可以將藥店與醫療機構進行對接。但要真正形成這一鏈條，要解決的問題將是多方面的。

　　難點一：基層醫療和醫聯體

　　遠程醫療的目的是分級診療，也就是將優質醫療資源下沉到基層。政府推進分級診療，希望就診人群回到基層。但是提升基層醫療機構服務能力的關鍵在人才培養。而遠程醫療是一種去中心化的模式，是對分級診療之后，三甲醫院釋放出的患者群的一種資源再組合。

　　真正難的也是這點。基層醫療機構對遠程醫療往往只有政策上的任務需求，而大部分情況下，企業都是采用純銷售的模式，將產品賣給醫院。醫院拿到產品后，任務就基本完成了，驗收后，難有意愿去繼續使用，久而久之也就形同虛設。

　　這種情況也并非無解，結果取決于企業與基層醫療機構的合作方式。遠程視界這家企業便是一個很好的例子，首先，他們為缺少設備的機構免費提供眼底照相機等檢查設備；其次，免費為其提供遠程系統軟硬件服務；最后聯合大醫院專家為其提供幫扶指導，提升醫療機構的醫療水平。期間所產生的檢查、遠程服務和手術等費用，都會與基層醫院按比例分成。

　　此外，隨著我國對于醫療投入的增多，如新農合政策等有利政策的實施，基層醫療機構的盈利能力大為改觀。以往年收入只有1000萬到2000萬的縣級醫院，現在不少年收入已經過億，有實力采購更多醫療設備。再加上醫療設備的采購成本的逐年下降，醫療設備在基層醫療機構的滲透率穩步提升。因此，基層醫療機構的遠程醫療的基礎已經成熟。

　　與傳統的軟件銷售模式相比，這種模式讓基層醫療機構更有參與感，也更有合作的意愿。但它僅僅是驗證了一種可行性，要想形成分級診療的鏈條，必須要在大醫院和基層醫療之間建立規模化的醫療聯盟，類似于醫聯體的組織。

　　拿遠程視界為例，根據專科的不同，遠程視界先后與合作的醫院組成了如亞太遠程眼科聯盟、全國婦科遠程醫療聯盟、全國腫瘤醫療聯盟等各類專科聯盟。

　　目前的醫聯體包含基層社區醫療機構、縣級醫院、市級綜合性醫院以及區域性合作幫扶，在構建形式上分為兩種，一種是緊密型的醫聯體，一種是松散型的醫聯體。

　　以四川省為例，緊密型的醫聯體由該院對縣級醫院進行托管，縣級醫院享有四川省級人民醫院的品牌使用權，被托管醫院成為四川省人民醫院分院。松散型醫聯體由各層級醫院與該院組建松散性醫院集團，各層級醫療機構使用四川省醫學科學院？四川省人民醫院（集團）醫院稱號。

　　區域性合作則是該院與地方政府或者醫療衛生主管部門簽訂區域合作協議，通過醫聯體形式對區域內不同醫療機構開展幫扶合作。但松散型醫聯體模式在人、財、物互通上受到諸多限制，因此四川省采用了醫聯體托管的模式。

　　無論是醫聯體，還是專科聯盟，只有形成規模化、集約化的產業運作，才能有效率地整合醫療資源，真正從醫療層面將遠程醫療運作上道。

　　難點二：選擇何種模式切入

　　如果按業務模式來分類，遠程醫療可以分為四大類：

　　遠程診斷：即指上級醫院的專家或醫生對基層臨床人員提供診斷意見，包括遠程影像診斷、遠程病理診斷等。

　　遠程會診：主要是上級醫生通過遠程會診系統，直接對基層患者進行會診，并對基層醫生給出會診意見，如遠程視頻會診。

　　遠程監護：即利用家用醫療裝置采集患者的生命體征信息，并通過網路傳輸到監護中心，由醫護人員對居家患者進行監測和疾病管理的服務，如遠程家庭監護、遠程疾病管理等。

　　遠程教育：是指對基層醫療人員進行的繼續教育和培訓。

　　目前絕大部分遠程醫療企業都集中在前兩類，且選擇從大而全去切入，但效果并不好，不僅在醫院端難以盈利，在患者端也反應平平。雖然遠程醫療的運用可解決部分醫療問題，但相比于醫生與病人面對面的溝通診斷，遠程醫療還是有一定的差距，并不能完全代替傳統的醫生親自去檢查病人。因此，比起首診，遠程醫療更適合去做復診。

　　在這樣的市場邏輯下，技術類的主要面向B端的遠程醫療率先獲得發展，而其中又以心電這種小而輕的模式最先突破。而遠程影像和遠程病理等模式因為需要線下較重的布局，目前的發展還并不快。

　　因此，并非所有的患者都適合遠程醫療。現階段，遠程醫療真正要做的是聚焦，從適合的專科專病入手，如婦科、心臟病、腫瘤等科室。而且這類患者往往對專家和大醫院有著極為強烈的需求，由于疾病管理的長期性，不僅僅是在復診，在術后，患者同樣需求強烈。

　　難點三：大醫院和醫生的動力

　　雖然國家目前在大力推行分級診療政策和遠程醫療，但效果卻不盡如人意。業內所說的三甲醫院‘通吃’現象依舊非常嚴重——即患者、醫療費用、醫保資金。從數據上看，北京、上海等大城市的三甲醫院，住院人次占全市住院人次的比例，由過去的50%左右漲到了70%。有些沿海城市三級醫院的住院人次甚至占到了85%。

　　是否因為遠程醫療帶來的處方外流與三甲醫院存在矛盾沖突？其實不然。分級診療，是將大醫院的患者進行分流。患者的部分流失，并非大醫院不情愿，與此相對的，讓真正需要進入三甲醫院的病人有更多專家資源可用，同時讓專家看到更多有真正需求的患者，才是真正意義上效率的釋放。因此，三甲醫院和專家實際上對遠程醫療并不排斥，反而樂見其成。

　　而藥品零差率是破除“以藥養醫”的必行之舉，這與遠程醫療并無直接關系。按照藥品零差率的設想，醫院開的藥越貴越多，只會增加藥房工作量和醫院的管理成本，對于醫生收入和醫院收入的增加并無利好，最終會促進醫藥分開和處方外流的實行。

　　醫院不愿意放開處方外流的關鍵點不在“醫”上，而在“藥”上，這點要在概念上明確。所以，遠程醫療只是承接處方外流的一種自然結果，而非起因。發展的結果，是醫院與醫院之間的競爭由大處方的數量轉移到自身的醫療水平和品牌上，從而讓提升診療效率和模式創新成為三甲醫院的首要選擇。

　　既然破除以藥養醫的趨勢不可逆，那么對于醫生來說，在已經喪失藥品端利益的情況下，開展遠程醫療，雖然會在一定程度上增加其額外的工作負擔，但從收益上來看，也不失為一種補償性措施。而且隨著分級診療的推行，三甲醫院虹吸效應得到控制，線下門診的患者被不斷稀釋，而遠程醫療所帶來的精準患者也將越來越多。

　　難點四：電子病例需區域信息化支撐

　　病歷的定義，我國《醫療機構病歷管理規定2013年版》第二條有明確規定，病歷指醫務人員在醫療活動中，形成的文字、符號、圖表、影像切片等資料整合。也就是說，只要在診療過程當中形成的各種形式的資料，都應該是病歷。

　　患者病歷資料、影像資料的完整性和準確性對遠程醫療的會診結果有很大的影響，但我國電子病歷的普遍現狀是，不僅醫院與醫院之間各自為政，信息難以傳遞，而且在醫院內部，由于HIS、PACS等信息化系統之間接口與標準的不統一，導致信息孤島叢生。因此，電子病歷的傳遞，是遠程醫療的一個技術上的難題。

　　隨著國家區域信息化的建設加快，越來越多的城市完成了從醫院信息化到區域信息化的遷移。以無錫市為例，截止目前，無錫市所有二甲以上醫院、市屬醫院，包括社區門診，都已經實施了電子病歷。其中，無錫二院的使用率甚至達到了95%。如此高的使用率，讓遠程醫療的信息共享成為了現實。

　　今年11月份，在遠程醫療方面動作頻頻的四川，也在電子病歷方面頒布了相關政策：遠程醫療依托四川省電子政務外網和電子政務云平臺，整合全員人口、居民電子健康檔案、電子病歷三大數據庫，全面建成互聯互通的省、市、縣三級人口健康信息平臺，完善并大力推廣數據交換、協同共享、安全保護的技術服務規范，支撐跨機構、跨地區、跨部門的新型網絡醫療健康服務。

　　遠程醫療的推進，離不開區域電子病歷的共享數據來支撐，但這是階段性演化，欠缺的是時間。

　　難點五：零售藥店如何承接處方外流

　　零售藥店對處方外流的承接能力，有兩點需要明確：一是零售藥店自身的承接能力如何建立；二是處方外流的關系鏈如何形成和管控。

　　遠程醫療是電子處方的源頭之一，為何要將電子處方與零售藥店放在一起來講，原因有二：其一，零售藥店可以直接作為遠程醫療的接入方；其二，零售藥店是承接醫院遠程醫療和處方外流的主要渠道。因此，藥店自身藥事服務能力和用藥專業性，是必然要具備的能力。特別是針對腫瘤類的新特藥，專業的藥師的用藥指導，是解決處方外流到患者“最后一公里”的關鍵。這里，我們看好DTP藥房模式。

　　傳統意義上的處方外流，多是由患者自行將處方帶出醫院的自然外流，而利用處方自然外流進行藥品銷售業務的稱之為處方藥零售。這種模式下，零售藥房只能從營銷上被動地引導處方流向，無法與醫療機構形成點對點的關系。

　　而另外一種叫處方院外化，這種模式建立在醫院和零售藥店的深度合作上。醫院經過臨床推廣和遠程醫療，將醫生的處方持續的引到院外專業藥店，再由執業藥師進行審方驗方后將產品售給患者（或者提供送藥上門服務），并給予患者后續的持續用藥咨詢或者疾病病程管理工作。

　　但在這種模式下，優質醫療資源與零售方往往是少對多的關系，醫院占據絕對的話語權，所以藥企必然會讓利給醫院，這意味著處方的流向和藥品“紅利”仍然和醫療機構捆綁在一起，因此國家希望通過處方外流來實現醫藥分離進而達成控費的初衷難以實現。

　　電子處方與電子病歷最大的差異在于電子處方極強的“藥”屬性。而藥品又是各方利益牽扯的核心，正因如此，處方的價值才被無限放大。那么，如何管控醫院電子處方的流向？這牽扯到電子處方是否能從院內的大處方中脫離出來，不僅需要用DRGS對誘導性醫療費用支付進行把控，同時需要用大數據醫保控費對醫院收入進行核查監督，從收支兩方面要同時作用。

　　當然，這涉及到利益的轉移。處方外流意味著醫院和醫生附加收益的釋放，因此在推行過程中必然會有阻力，讓電子處方從醫院渠道正常流出，需要有第三方數據管理和共享平臺，這一點，作為與患者直接對接的診療方遠程醫療企業成為了最適合的對象，遠程醫療企業通過與藥店合作，不僅能夠直接從診療環節給予大醫院藥品零差率的收益補充，而且能夠通過藥店實現醫院難以做到的患者隨訪管理和慢病管理，從而形成一種較為對等的合作關系，同時這也讓醫院脫離藥品利益的黑洞。

　　而這種關系的形成，必然會導致醫院和藥店的人員配備的重新組合。未來的醫院，最終保留的可能是臨床藥學人員，而不是藥劑人員。臨床藥學人員指導患者的臨床工作、臨床應用。而單純的藥劑人員則會回歸零售藥店，這是未來的趨勢。

　　難點六：醫保支付方的形成

　　過去，遠程醫療由于并沒有納入到醫保范疇中，醫院各自定價，相對混亂。患者由于對遠程醫療認識不清，再加上對價格的敏感，因此積極性也不算高。2016年8月，中國遠程醫療在貴州省率先迎來曙光。貴州省決定將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付范圍，于2016年8月1日起執行，試行時間為一年。

　　根據貴州省人社廳下發的《關于將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付有關問題的通知》，納入基本醫療保險基金支付范圍的包括：遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程中醫辨證論治會診、同步遠程病理會診等9個項目。

　　繼貴州之后，2016年10月，四川省也相繼發布了《關于制定互聯網醫療服務項目價格的通知》和《關于加快推進互聯網+醫療健康服務的指導意見》。

　　根據《關于制定互聯網醫療服務項目價格的通知》顯示，四川省希望通過整合區域醫療資源，有效延伸放大醫療機構服務能力，以此促進優質醫療資源下沉。并同時制定《四川省省級公立醫療機構互聯網醫療服務項目價格表》對公立醫療機構互聯網醫療服務遠程會診類、遠程診斷類、遠程診查類價格實行政府指導價，遠程監測及其他類價格實行市場調節價。

　　貴州和四川的相繼試水，無疑從支付環節給予了遠程醫療極大的推動，有了政策的規定和醫保的支撐，醫院和患者的積極性會更高，分級診療的推行也就能真正落到實處。

　　難點七：遠程醫療如何引入醫保控費

　　遠程醫療的模式，注定讓它很難直接成為支付方的控費手段，只能作為改善醫療效率和提升基礎醫療服務能力的一環。要想統籌性地在醫保——大醫院——遠程醫療——基層醫療機構——藥店——藥廠這個鏈條中形成控費機制，需要一種全局性的控費模式，PBM便是一種很好的手段。

　　PBM，翻譯過來叫做藥品福利管理，來源于美國，是一種專業化醫療費用管理的第三方組織。提供該服務的機構一般介于市場內的支付方（商業保險機構，雇主等）、藥品生產企業、醫院和藥房之間進行監督管理和協調工作。PBM基于患者就診數據的采集分析，藥品處方審核等對整個醫療服務流程進行管理和引導，從而達到對醫療服務進行有效監督、控制醫療費用支出、促進治療效果的目的。

　　國內做的最早引入這種模式的是海虹控股，從2009年開始，海虹控股便與美國ESI合作開展醫療福利管理業務。

　　從杭州的運作情況來看，海虹控股的PBM模式每年至少為政府節約10%以上的醫保支出，就全國來說，那就意味著一年為國家節約上千億的支出（從今年以來焦點訪談兩次報道醫保巨大的漏洞情況看，在地方財政吃緊的背景下，各地政府乃至社會輿論對醫改的需求是非常急迫的）。

　　除了控費，關鍵的一點，PBM更像產業鏈中的最上層的管控機制，將醫保（商保）、大醫院、基層醫療機構、藥店、藥廠串聯在一起，形成利益相關的共同體，這也從源頭上對遠程醫療的成效、利益形成了管控。因此，引入PBM，既是自然、也是必然。

　　最根本的問題，仍是各方利益的博弈

　　撰字長文之后，我們將遠程醫療形成最終產業鏈所面臨的困境，簡單歸納為這四類：基礎搭建、商業模式、利益分配和政策基礎。可以說，遠程醫療在中國的發展和挑戰并不僅僅是標準的制定，其間各個利益方如何在政策和市場的博弈下最終形成協同分工，才是真正的難題。

　　從大的趨勢上看，醫療資源的去中心化，企業的并購與整合，所有的一切都預示著醫療正朝著一個更加高效的形態邁進。而遠程醫療憑借著自身技術連接器的角色，正在成為這個全新生態中不可或缺的一環。來自虎嗅網。