北京天壇醫院 檢驗科 唐明忠
近年來，醫生和實驗室人員充分地認識到血培養的重要性，血培養成為診斷嚴重系統感染的最重要的實驗室方法之一。在全球范圍內進行血培養的數量不斷增加。但是大家也清楚，近年來的血培養污染問題十分普遍，它浪費了大量的財力和物力，使實驗室付出大量的額外工作，進行了許多不必要的試驗和藥敏測試，也經常誤導臨床醫生的診斷和治療工作。可能增加了病人的住院時間及醫療費用，并影響了醫院病床的周轉率。雖然確定血培養分離菌有無致病性較困難，但是如果能準確地區分致病菌和污染菌，將減少實驗室和醫院的浪費，并為病人節約醫療支出。目前關于菌血癥的各種臨床研究，已經為區別病原微生物和污染菌提供了一些指導性方案，[1]但是，還沒有一個區別病原微生物和污染細菌的金標準。對于血培養的分離菌的致病性的認識，近年來也發生很大的變化，例如凝固酶陰性葡萄球菌在過去幾十年時間內，總是認為是血液污染菌，但是目前認為它經常是病原菌。因此對于這些細菌在血液中的臨床意義的判斷，是一棘手的問題。本文章的焦點是如何判斷病原菌和污染菌。
我們建立了一個實驗室評估血培養污染的方案，并通過病例的回顧性調查，驗證方案的可行性和準確性。
材料和方法
一、材料
1．儀器：阿克蘇全自動血培養系統(BacT/Alert 120)
2．菌株：
從1999年10月到2003年9月，北京天壇醫院共進行血培養和其它無菌部位的體液培養9139次(接種阿克蘇需氧瓶和厭氧瓶)，分離出的細菌總數為1995株。其中對近一年的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)89株，革蘭陽性棒狀桿菌15株，細球菌23株，芽胞桿菌10株，綠色溶血鏈球菌(VGS)12株，按我室擬定的方案進行致病菌與污染菌的分析，并用臨床病歷回顧性調查進行臨床符合性判斷。
二、方法
1．常規血培養的操作
按儀器廠家的說明書進行。培養溫度為36℃，培養到第5天，如未出現陽性結果，發培養陰性報告。當血培養儀顯示為陽性時，進行涂片革蘭氏染色，并接種固體培養皿進行亞培養。分離細菌的菌種鑒定，按我院常規方法進行鑒定(主要通過MICROSCAN微生物鑒定系統進行菌種鑒定)。
2．判斷血培養污染的實驗室方案
目前，有一些技術和方法可幫助微生物學家來解釋說明陽性血培養的臨床重要性，其主要考慮的因素為：細菌的種類；病人的臨床癥狀；多次培養中，陽性報告所占比例；陽性報告出現的時間長短；一套血培養中出現的細菌的情況；其它部位細菌培養情況；其它輔助檢查的情況。根據相關的理論知識，結合我們工作的體會，建立了一個判斷血培養污染的實驗室方案。這對減少實驗室和醫療資源的浪費，更好地配合臨床工作，防止誤導抗生素的應用，有較大的意義。通過本方案判斷為污染的細菌，除醫生有特殊要求，我們將不進行抗生素藥敏試驗。
方案的基本要求：
首先，對臨床血培養中分離的任何微生物，無論其是否污染，都要將細菌的分離和鑒定結果報告給臨床醫生。其次，無論實驗室對細菌致病性如何判斷，只要臨床醫生堅持要做藥敏試驗，實驗室必須進行細菌藥敏測試，但可將實驗室意見寫在實驗報告上。第三，細菌污染判斷要盡可能地嚴格，當不能明確判斷污染和非污染時，結果向非污染一方傾斜。第四，必要時，要結合病人的發熱、白細胞、影像學和抗生素使用效果等臨床情況進行分析，確定是否為污染。
判斷方案的主要依據：(詳見附圖)
(1)細菌種類：只有皮膚上和環境中常見的菌群和現有知識認為不致病或致病性較弱的條件致病菌，才考慮可能為污染菌。這一群體的菌種嚴格控制，盡可能縮小范圍。根據文獻報道和上述原則，我們僅對下面的細菌進行污染可能性判斷：CNS、革蘭陽性棒狀桿菌、細球菌、芽胞桿菌、綠色溶血鏈球菌。其它的分離菌無論情況如何，我們暫時都進行藥敏試驗。
(2)陽性報告時間：陽性報告時間與接種的標本中細菌的原始量呈反比關系。一般情況，污染最多為皮膚污染，其污染菌菌量通常較少，故陽性報告時間通常較長。雖然不同種類的細菌生長繁殖需時間并不相同，但對于上面這些細菌，我們認為以18小時為判斷點為宜。
(3)過去和現在是否還有其它血培養或其它部位標本的培養，當只有這一次血培養時，沒有其它血培養和其它部位標本培養時，不能確定結果，需要同臨床醫生一起協商來確定結果，決定是否進行藥敏試驗。
(4)當出現一次陽性結果時，觀察48小時內還有無其它陽性結果，如在這期間又有陽性培養報告，初步定為致病菌，進行藥敏試驗。
(5)觀察過去和現在是否還有其它血培養或其它部位標本的培養，兩次以上分離細菌的菌種為同一種類時，進行藥敏試驗。菌種不符時，認為是污染菌，不進行藥敏試驗。當其它部位標本培養出同樣細菌時，確定為病原菌，進行藥敏試驗。