白細胞的形態檢查(2)

（二）外周血異常白細胞形態（瑞－姬染色情況下）

1 ．中性粒細胞的毒性變化

在嚴重化膿性細菌感染、敗血癥、惡性腫瘤、急性中毒、大面積燒傷等病理情況下，中性粒細胞可發生一系列形態改變，它們可各自單獨出現，也可同時出現。 觀察中性粒細胞的毒性變化，對估計疾病的預后有一定幫助。

(1) 大小不均 (anisocytosis) ：中性粒細胞體積大小相差懸殊，不均一性增大。常見于一些病程較長的化膿性感染，與內毒素等因素作用于骨髓內早期中性粒細胞，使其發生不規則分裂、增殖有關。

(2) 毒性顆粒 (toxic granulation) ：嚴重感染及大面積燒傷等情況下，中性粒細胞胞漿中出現比正常中性顆粒粗大、大小不均勻、隨機分布的紫黑色或深紫褐色顆粒，稱毒性顆粒，產生的原因可能與特殊顆粒生成過程受阻或顆粒變性造成 2 ～ 3 個嗜天青顆粒融合有關。含毒性顆粒的細胞在中性粒細胞中所占的比值稱為毒性指數。毒性指數愈大，感染、中毒情況愈嚴重。

有時毒性顆粒較粗大且染色深，易與嗜堿粒細胞漿內顆粒混淆。嗜堿粒細胞核分葉較少，顆粒大而不均，染色更深，可分布在核上使核分葉看不清楚。

有時毒性顆粒數量少而且分布稀疏，散在于正常中性顆粒中，應注意辨認。

血涂片染色偏堿或染色時間過長，會造成正常中性粒細胞顆粒染色過深易與毒性顆粒混淆，此時注意全片細胞染色情況就可分辨開。

(3) 空泡 (vacuole) ：中性粒細胞胞漿內出現一個或數個空泡，也可在核上出現。一般認為空泡是細胞受損發生脂肪變性的結果。常見于嚴重感染，如敗血癥時。

(4) 杜勒小體 (D?hle body) ：中性粒細胞胞漿因毒性變化而保留的局部嗜堿性區域，呈圓形、梨形或云霧狀，染天藍色或灰藍色，直徑 1 ～ 2 μ m ，與正常染色區域界限模糊，是胞漿局部不成熟即核漿發育不平衡的表現。常見于嚴重感染，如肺炎、麻疹、敗血癥和燒傷等。 D?hle 小體也可在單核細胞中出現。

(5) 細胞 退行性變（cell degeneration ） 和核變性 (degeneration of nucleus) ：退行性變是細胞發生 胞體腫大、結構模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質模糊、疏松）等現象，常見于衰老和病變細胞。 核變性是細胞核發生核固縮、核溶解及核碎裂現象。核固縮即細胞核固縮為均勻深紫色的塊狀；核溶解即細胞核膨脹、著色淺淡和核輪廓不清；核碎裂即細胞核碎成若干小塊，當體外實驗或治療藥物誘發細胞凋亡（ apoptosis ）時易出現核碎裂的凋亡小體（ apotpotic body ）。

2 ．中性粒細胞的核象變化（ nuclear shift ）

中性粒細胞的核形反映了它的發育階段。正常情況下，外周血中的中性粒細胞具有分葉核的占絕大多數，常分 2 ～ 5 葉，桿狀核粒細胞較少，兩者比值為 13 ： 1 ，這是正常的核象情況。病理情況下，中性粒細胞的核象可發生變化，即細胞核象偏于桿狀核一側稱為核象左移，反之稱為核象右移（圖 2 ～ ）。

(1) 核象左移（ shift to the left ）：外周血中中性桿狀核粒細胞增多并出現晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細胞時稱為核象左移。核象左移是機體的一種反應性改變，在感染時易發生，常伴有毒性顆粒、空泡、核變性等毒性變化。

核象左移時白細胞數可增高，也可不增高甚至減低，但以增高者多見。

再生性核象左移：左移伴白細胞總數增高稱，表示骨髓造血和釋放能力旺盛，機體抵抗力強，如平素健康者在遇到急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血時。

退行性核象左移：左移伴白細胞總數不增高或減低，表示骨髓釋放受到抑制，機體抵抗力差，如再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥時的核象左移。特殊的感染類型，如傷寒也可出現退行性核象左移。

核象左移程度與感染的嚴重程度和機體的抵抗力密切相關，根據左移程度可分為輕度、中度、重度三級（見表 2 — 3 ）。

(2) 核象右移 (shift to the right) ：外周血中中性分葉核粒細胞增多，并且 5 葉核以上的中性粒細胞 >3 ％時稱為核象右移。核象右移嚴重者常伴有白細胞總數的減少，是造血功能衰退的表現，與缺乏造血物質、 DNA 合成障礙和骨髓造血功能減退有關。

核象右移常見于營養性巨幼細胞性貧血及內因子缺乏所致的惡性貧血，在治療腫瘤時使用抗代謝藥物也會出現。炎癥的恢復期，一過性的核象右移是正常現象，但疾病進行期突然出現核象右移是預后不良的征兆。