在最近的幾年中，許多人主張血漿BNP濃度檢測在心衰病人的診斷、危險分層和治療監測方面有非常重要的意義的。本文在此對當前的BNP進行一個總結，同時制訂出一個臨床應用的指南。BNP檢測最有價值的應用就是在診斷領域，它可以幫助不是專家的|檢驗地帶網|臨床醫師提高對心衰的診斷水平。在臨床實踐中，BNP檢測最好的應用是作為一種排除的檢測方法對門診或者急診的呼吸困難而懷疑為心衰患者進行區分。BNP檢測是一種評估心衰的良好的方法，如果BNP的升高程度不是很大，它不能完全取代心臟超聲和心臟其它檢查指標。盡管現在的工作是還在對BNP的正常閾值進行研究，但心衰病人的BNP血漿濃度值一般大于100pg/ml。盡管BNP檢測是一種很好的檢測方法，但是，BNP水平的升高受到年齡、性別、不同個體機能和藥物治療的影響，最好還是不要把BNP檢測孤立起來，而應該同其它的臨床的診斷依據相結合。
關鍵詞：BNP， 心衰，診斷、預后評估、治療監測。
緒論：
無論是在門診還是在急診，在成人的疑似心衰病人當中，除了X線胸片、心電圖、心臟超聲檢測以外，血漿BNP濃度檢測是一種新的、非常有益的檢測指標。作為一種特殊的檢測方法，BNP檢測可以用在區分是否為心衰引起的呼吸困難以及水潴留方面，同時也可以為心衰或其它心臟疾病提供一些先兆的信息。相關情況還表明BNP可以用來監測心衰的治療。本文總結BNP檢測在心衰病人的診斷、危險分層以及檢測治療方面的應用，同時為臨床醫師的應用給出了一個指南。
背景：
BNP是在結構上相同的鈉尿肽家族中的一種，鈉尿肽系統包括atrial natriuretic peptide (ANP), B-type natriuretic peptide (BNP),C-type natriuretic peptide (CNP)和 urodilatin。ANP和BNP是心房和心室分泌的產物，大部分的BNP主要是由左心室分泌，它是由前體蛋白(proBNP)分泌而來，proBNP裂解為有活性的BNP和無活性的NT-proBNP。BNP的分泌可以產生利鈉、利尿、血管舒張和平滑肌松弛等作用。ANP具有和BNP相同的功能，但主要由心房分泌。血漿ANP和BNP在多種病理狀態下都會導致升高，尤其是在室壁張力增高的狀況下，循環容量增加（如：心衰、腎衰、醛固酮增高等）或者鈉尿肽|檢驗地帶網|的清除減少（如腎衰）。ANP是儲存在心房的小顆粒并且是心房牽張分泌的產物，然而BNP的分泌是受代謝水平所控制的，通常需要較長時間的刺激。心衰病人的血漿BNP濃度會出現升高，并且BNP升高的程度與紐約心臟病學會（NYHA）分級是相對應的。此外相關研究表明許多與心肌損傷相關的病人的血漿BNP濃度都有一定的升高。血漿BNP濃度的正常閾值已經制定，盡管眾所周知血漿BNP的濃度受到年齡、性別、腎衰和藥物治療的影響，尤其是一些利尿劑和ß—受體阻滯劑等藥物。
臨床上用到的鈉尿肽檢測的分析：
目前，有兩種鈉尿肽的檢測方法應用于美國和歐洲的臨床實驗室當中。第一是一種快速的采用免疫熒光法進行的BNP檢測，它能夠在15分鐘以內給予檢測結果、是一種床旁即時檢測（POCT）的方法(Biosite Diagnostics, San Diego)。這種檢測方法得出的檢測結果比傳統的免疫檢測要好很多。并且，這種檢測方法可以應用于多種部門和狀態之下，比如在實驗室檢測有些困難或者需要得到快速的檢測結果的情況下，該檢測方法就可以滿足需要。第二是一種電化學發光的檢測方法，它可以在18分鐘以內得到NT-proBNP的檢測結果(Roche Diagnostics GmbH, Basel)。BNP和NT-proBNP的正常值參考范圍因為檢測方法學不同而不同，并且不同的人群也會有不同的參考值。一般來說，血漿BNP的濃度隨著年齡的升高而增高，并且女性比男性稍微偏高。建議的BNP正常閾值為：0.5–30 pg/ml (0.15–8.7 pmol/l)、NT-proBNP正常閾值為68–112 pg/ml (8.2–13.3 pmol/l)。在年齡大于55歲的病人，得出的決議為心衰病人即時BNP檢測的陽性閾值為100 pg/ml。對于NT-proBNP，在歐洲建議的陽性閾值為男性100 pg/ml、女性150 pg/ml，在美國不分性別把125 pg/ml作為陽性閾值。此外，有的實驗室中進行的是拜爾公司（Bayer）的BNP檢測，這種檢測方法的心衰病人陽性閾值采用的是Biosite（博適）公司的標準——100 pg/ml。
BNP實驗室檢測和即時檢測的比較：
不管是進行實驗室的檢測（NT-proBNP檢測）還是進行床旁的即時檢測（BNP檢測）都需要醫院的組織，很少有關于兩種檢測方法的直接的對比，有關這兩種檢測方法的對比正在進行，我們期待著結果出來。中心實驗室提供的BNP檢測結果有非常精確的質量控制，但一般比較晚，大部分都不作為首選指標。目前，急性期進行治療時很少會參照BNP檢測的實驗室結果。然而，在急診病人，1小時以內的血BNP檢測結果對于治療有非常重要的意義，因而床旁|檢驗地帶網|即時的BNP檢測是非常有意義的。而中心實驗室是不能在1小時以內給出BNP的檢測結果的，一般在24小時的基礎上才行，甚至，有的中心實驗室加上運送的時間要經過1天以后才能得出檢測結果（全血放在實驗室溫度中可以保存1天）。快速及時的、正確的檢測結果有些時候對病人來說可以說是生死攸關的。床旁即時檢測因為能夠提供快速精確的檢測結果，可以及時調整治療，因而在心血管內科的應用日益增加。同時，床旁即時檢測也跟心衰病人的現代管理和床旁監護相吻合。很明顯更多的病人便于跟蹤治療和觀察，這也是為何所有的調查執行或得出的結果都是單個病人的結果。
為了進一步證明BNP的床旁即時檢測對急診病人是非常有益的，急診把它作為一種特殊的檢測在病人當中進行觀察，也許能夠發現它為一種類似心超的檢測方法。但是床旁BNP檢測的可行性還是要根據當地的情況以及費用情況來決定。
BNP和檢測NT-proBNP檢測的臨床應用：
在臨床上，對于心衰病人，BNP檢測和NT-proBNP檢測的結果都可以應用于以下幾個方面：
診斷
判斷無癥狀的左室功能紊亂
危險分層以及預后評估
治療監測
診斷：
在門診或者急診病人當中，通過BNP檢測來判斷心衰已經得到臨床驗證。兩種不同的人群有著截然不同的結果：病人被確認為急性的，通常有心臟功能減退和明顯的臨床癥狀，原因大多為急性冠脈綜合征（ACS）引起。在門診病人當中，癥狀多為輕微的或者是不穩定地發作，這樣就為診斷增加了困難；懷疑為心衰的病人當中僅僅只有一半的病人被心血管專家通過相關檢測篩選最終確定為心衰病人。當前歐洲和很多國家，列如英國，主要是通過心超或臨床來判斷心衰。
門診病人BNP臨床應用的狀況：
在population-based Hillingdon心衰研究當中，對三分之一的病人進行新的床旁即時檢測，通過床旁即時檢測來判斷病人的心衰并證明這是一種更先進的檢測方法。通過血漿BNP所得出的診斷結果與臨床最終的診斷結果的符合率是非常高的。根據ROC曲線的結果，BNP的準確率在0.96，而傳統的|檢驗地帶網|檢測方法如心臟放射檢查的X線胸片的準確率最高為0.79。把22 pmol/l (76.4 pg/ml)作為cut-off值結合較高的陰性預測值（98%）和可接受的陽性預測值（70%），BNP檢測的靈敏性和特異性分別為97%、84%。因此，本文建議：在將來的診斷中可以采用BNP檢測來提高對心衰病人診斷效果。這個決定在英國的多個實驗中心得到一致的認可，并且關于鈉尿肽（NP）診斷臨床應用的研究將2003年作相關的報導。
最近，有一個鈉尿肽系統的研究機構做了一個304人的研究，全科醫師看到的這些病人大多有呼吸困難或者浮腫等多種癥狀，而這些病人當中，按照ESC的診斷標準僅有25%的病人被診斷為心衰。當全科醫師能得到臨床信息時（如心電圖、X線胸片、心超等）得出的診斷結果的精確性可以增加7%，但是如果將臨床信息和NTproBNP的檢測結果相結合，診斷結果的精確性可以增加21%。血漿NTproBNP的ROC為0.82。血漿NTproBNP診斷心衰最好的閾值濃度為125pmol/l。因為是研究用的閾值，所以，臨床上診斷采用的閾值濃度建議在100 pmol/l到150 pmol/l之間。
在研究中認為NTpro-BNP水平可能對于以往發生的心衰也有一定的診斷價值。這是在一個103個心衰病人的研究中證明的，而按照ESC的診斷標準，這些人當中僅有35被發現有心衰。NT-proBNP化驗能夠給一個0.80的AUC值。NT-proBNP采用>36 pmol/l的值能夠有100%的靈敏度和18%的特異度，在這些最初的治療當中的心衰病人當中有100%的陰性預測值和39%的陽性預測值。
急診檢測BNP應用的狀況：
心衰的精確診斷通過臨床的方法或者標準的測試在急診一般是不具有這樣的條件的。在北美和歐洲研究中心的有關呼吸不暢病人的BNP研究當中，超出40%的急診臨床醫師表示如果沒有BNP的檢測結果他們無法對此類病人進行區分和確診。血漿BNP濃度已經成為預示心衰的最主要的指標。在這個研究當中，將100 pg/ml作為BNP閾值可以得到90%（95%的可信區間為88~92%）的靈敏度和76%的特異性（73~79）。BNP檢測相對于臨床手法和傳統的檢測方法在區別心衰方面更加精確(81% vs 74%,P=0.0001)。采用BNP檢測判斷心衰能夠將臨床的誤診率由原來的43%降到11%，這些都已經證明BNP在判斷心衰方面具有更好的價值。
在美國，FDA官方認可的區分呼吸困難的BNP檢測采用的是圣地亞哥Biosite 公司的床旁即時BNP檢測，閾值濃度為100 pg/ml。這個BNP的濃度在區分紐約心臟病學會規定的I到IV級心衰病人和非心衰病人的靈敏度能夠達到95%以上。未來區分呼吸困難病人的閾值需要我們進一步進行選擇，但這個值仍將保存一段時間，在判斷心衰（收縮性或舒張性）時它具有較高的陰性預測值。因為BNP檢測的存在，將來心衰病人的|檢驗地帶網|誤診率將會降到最低。在大的中心，在進行心衰的診斷和管理方面的經驗都是在床旁BNP檢測結果的基礎進行的，如果病人BNP的值出現升高這類病人存在心衰的可能性就比較大。然而，我們應該記住BNP不是一個孤立的檢測方法，它最好是結合臨床其它的檢測方法，特別是對于不同的年齡和性別的人。在特殊情況下，臨床醫師可以根據臨床的具體情況而要考慮BNP濃度的改變。缺血、梗死和腎功能不足這些特殊情況會導致BNP的值升高，ß受體阻滯劑可能會影響BNP的檢測濃度的不穩定的改變，而用了ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）則會降低血液當中的BNP濃度。