甲狀腺疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應用建議

一、甲狀腺疾病診治中常用的實驗室檢測項目

甲狀腺疾病是一組較常見的內分泌疾病，可按甲狀腺的功能狀態、病因和病理的不同進行分類。常見的甲狀腺疾病包括：甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺炎、非毒性彌漫性和結節性甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤。臨床上對于甲狀腺疾病常用的實驗室檢查包括：

(1)血中甲狀腺激素檢測：包括檢測血中總甲狀腺激素、游離甲狀腺激素以及促甲狀腺激素( thyroid stimulatinghormone，TSH)。

(2)甲狀腺相關自身抗體和甲狀腺蛋白檢測：包括檢測血中甲狀腺過氧化酶抗體( thyroid peroxidase antibodies，TPOAb)、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin  antibodies，TgAb)、TSH受體抗體( TSHreceptor antibodies，TRAb)等。

(3)與甲狀腺素結合的血漿蛋白檢測：甲狀腺素結合球蛋白( thyroxine binding globulin，TBG)等。

(4)評估飲食攝入碘含量：尿碘檢測。

(5)甲狀腺髓樣癌( medullary thyroid carcinoma，MTC)的相關標志物檢測：降鈣素(calcitonin，CT)等。

(6)甲狀腺組織學及形態學檢測：包括甲狀腺細針穿刺( fine needleaspiration，FNA)和細胞學檢查。   

（一）甲狀腺激素檢測   

1、總甲狀腺素(TT4)和總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：

3,5,3’,5’一四碘甲腺原氨酸(即甲狀腺素，thyroxine，T4)是甲狀腺腺體分泌的主要激素，血液中的T4完全來源于甲狀腺的分泌。血液中3,3’,5一三碘甲狀腺原氨酸( triiodothyonine，T3)約有20%來自甲狀腺組織，其余多由T4在外周組織脫碘形成。TT4檢測可用于甲亢、原發性和繼發性甲減的診斷和療效監測。TT3檢測是早期診斷甲亢和監測甲亢復發的重要指標。    

（1）分析前因素：

一般情況下血液標本中的甲狀腺激素不論貯存在室溫、還是冰箱或低溫冷凍均比較穩定。有研究報道血清T4在-4℃可穩定數月，在- 10℃可穩定數年。一般而言，溶血、脂血、黃疸都不會對免疫分析產生明顯干擾。   

妊娠期間TT3和TT4的參考范圍應上移約1.5倍。受血清TBG濃度的影響，使用雌激素時，TT4水平增高；大劑量使用糖皮質激素時TT3水平下降。

（2）分析中因素：

目前臨床上使用的競爭性免疫方法檢測血清TT4和TT3濃度，主要是以酶-底物、免疫熒光和化學發光等技術作為檢測方法。檢測過程中必須使用抑制劑(置換物或阻斷物)，如8-苯胺-1-萘磺酸或水楊酸。這些抑制劑將結合的激素從甲狀腺激素結合蛋白中置換出來，再與標記抗體相結合。有的檢測方法可能會受甲狀腺激素自身抗體的干擾。由于血液中TT3濃度只是TT4的1/10，TT3的測定對于檢測技術要求更高。

TT3建議參考范圍：1.2-2.7 nmol/L(8-18ng/L)；

TT4建議參考范圍：58-160 nmol/L(450-1260 ng/L)。

【建議1】

血清TT4和TT3的檢測：

血清TT4和TT3濃度異常有時是由于TBG及其他甲狀腺激素結合蛋白的異常所致，而不一定是甲狀腺功能紊亂。當TBG濃度異常時，應選用游離T4(FT4)檢測而非TT4檢測。但是當TBG親和力改變或出現異常的T4結合蛋白時，選用FT4檢測在診斷上可能也不準確。

當TSH與FT4和FT3的結果不一致時，TT4和TT3是重要的輔助判斷依據。

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2、反T3(reverse T3，rT3)

rT3與T3結構基本相同，僅是3個碘原子在3,3’,5’位。rT3主要來源于T4，在外周組織(如肝、腎等)經5-脫碘酶作用生成。雖然rT3與T3在化學結構上屬異構體，但T3是參與機體代謝的重要激素，該過程消耗氧，而rT3則幾乎無生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機體氧和能量的消耗，是機體的一種保護性機制。血清中T4、T3和rT3維持一定比例，可以反映甲狀腺激素在體內代謝情況。因此rT3也是反映甲狀腺功能的一個指標。

rT3的臨床意義包括：

(1)甲亢時血清rT3增加，與血清T4、T3的變化基本一致。而部分甲亢初期或復發早期僅有rT3的升高。

(2)甲減時血清rT3降低。rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標之一。

(3)非甲狀腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，這一指標對上述疾病程度的判斷、療效觀察及預后估計均有重要意義。

(4)羊水中rT3濃度可作為胎兒成熟的指標。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲減的宮內診斷。

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3、FT4和游離T3(FT3)：

FT4、FT3是T4、T3的生理活性形式，是甲狀腺激素代謝狀態的真實反應，比TT4、TT3更靈敏，更有臨床意義。FF4水平代表了血清中T4代謝活性部分，反映了激素產生(甲狀腺分泌、甲狀腺外T4向T3的轉化)和激素清除(血管外轉運、代謝)的真實狀態。FT4和TSH是診斷原發性甲亢或甲減以及療效評價的重要指標。

FT3與TT3的關系不如FT4與TT4那樣密切。由于機體可通過增加T4向T3的轉化率以維持血清FT3水平，因此FT3對于甲亢的診斷價值不如FT4。但是聯合檢測FT3和FT4，仍是臨床上診斷某些復雜或非典型甲亢、以及罕見甲狀腺疾病的重要依據。

（1）分析前因素：臨床實驗室在FT4和FT3檢測時不宜對標本進行稀釋，因為稀釋之后反應不呈線性。肝素治療時，可繼發誘導脂肪酶活性而增加游離脂肪酸(free fatty acids，FFA)，FFA可從TBG中置換結合的T4，從而使FT4檢測結果假性增高。妊娠期血清TBG的升高和白蛋白的下降，因檢測方法的不同，可導致FT4檢測結果出現不同方向的偏離。

FT3建議參考范圍：3.5-7.7 pmol/L(2—5 ng/L)；

FT4建議參考范圍：9-23 pmol/L(7-18 ng/L)

【建議2】

TBG及其他甲狀腺激素結合蛋白的異常是造成分析前或分析中FT4結果誤差的重要因素。

當出現以下幾種情況時，需要通過TSH-TT4關系評估甲狀腺功能：患者服用某些藥物(如苯妥英鈉、卡馬西平或呋塞米等)將T4從TBG上置換下來；危急或嚴重的非甲狀腺疾病患者。

【建議3】

血清FT4和FT3檢測：

臨床實驗室在FT4和FT3檢測時不宜對標本進行稀釋，因為稀釋之后反應不呈線性。

臨床醫生盡可能提供各項可能影響FT4和FT3檢測結果的患者信息(如藥物、危急病癥等)，以提高對于FT4和FT3檢測結果判斷的準確性。對于有疑問結果的標本，應該選用不同廠商且稀釋和檢測方法不同的系統重新檢測，以保證檢測結果的準確性；如有必要，可送其他實驗室檢測。

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4、TSH：

TSH檢測是明確甲狀腺功能的重要初篩試驗。由于TSH與Fr4相互成對數/反比關系，TSH在甲狀腺疾病中的變化更為敏感和特異，所以TSH對于甲減和甲亢的診斷更具價值。臨床普遍將

TSH作為判斷甲狀腺功能紊亂的首要依據，TSH檢測也適合于早期確立或排除下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂的診斷。

（1）分析前因素：

大多數廠商推薦的首選檢測標本為血清，而不是乙二胺四乙酸(EDTA)或肝素抗凝的血漿。血清可在4—8℃貯存1周，如果血清標本檢測延遲超過1周，建議 -20 ℃貯存。

血清TSH水平有晝夜變化，夜間達峰值，最低值見于10：00至16：00，僅為峰值的50％，制訂參考范圍時需要充分考慮上述生理變化。

兒童期、某些藥物的使用(如普奈洛爾)會使得TSH水平增高；妊娠最初3個月、某些藥物的使用(如糖皮質激素、多巴胺、苯妥英鈉、卡馬西平和呋塞米等)會使得TSH水平降低。

（2）分析中因素：

TSH由一類同分異構分子組成，不同的TSH異構體存在于血液以及垂體提取液中。目前常用的單克隆抗體檢測TSH的免疫方法，無法檢測區分部分甲狀腺功能正常個體以及某些垂體異常患者所分泌的生物活性異常的TSH異構體。

若檢測系統的清洗過程不徹底，或者攜帶污染，有可能會導致TSH結果假性增高。另外，標本內的部分干擾物質(如嗜異性抗體、人抗鼠抗體)，因其可能在捕獲抗體和信號抗體之間形成橋聯，從而導致檢測信號增高，也會導致檢測結果的假性偏高。

對于甲狀腺功能紊亂患者的治療，臨床上一般需要監測大約6—8周的TSH水平變化，所以要求TSH檢測方法有相對比較高的批間精密度。臨床上鑒別診斷非甲狀腺疾病(nonthyroidal illness，NTI)與甲亢有時存在困難，因為兩者的TSH水平都低于參考范圍，但甲亢患者的TSH值可能更低，這就對TSH檢測方法的功能靈敏度要求比較高，要求能夠在TSH低值水平區分NTI和甲亢。

【建議4】