常用抗生素在動物及人膽汁中的濃度分布和藥效學研究二

(3)抗生素藥效學指標的測定：采用瓊脂雙倍稀釋法測定抗菌藥物對臨床分離最常見的12種157株膽道病原菌的MIC。將受試菌懸液以多點接種器 (Denly睞400)接種至一系列含抗菌藥物的Mueller2Hinton (MH)瓊脂平皿上，接種菌量為104菌落形成數(CFU)/點。鏈球菌接種于含5%脫纖維羊血MH培養基，均置35 ℃溫室孵育18～24 h觀察結果。每次藥敏測定時分別設大腸埃希菌ATCC25922,金葡菌ATCC29213,銅綠假單胞菌ATCC27853，腸球菌ATCC29212 等標準菌株為質控菌。藥敏結果按2003年美國國家臨床實驗室標準委員會標準判讀[5]。

(4)抗生素的殺菌指數：根據各抗生素在膽汁中的濃度和該藥對致病菌的藥敏(MIC90)測定結果，分別計算各抗生素平均濃度C和該藥對不同細菌MIC90的比值(殺菌指數，C/MIC90)。

2 結果

2.1 動物實驗結果

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松具有很高的膽汁藥物濃度，均>1 000 μg/ml;其8 h濃度仍較高。而美羅培南、左氧氟沙星、甲硝唑的濃度相對較低，峰濃度均在100 μg/ml以下;左氧氟沙星、甲硝唑的8 h藥物濃度更低，美羅培南的消除速度最快，2 h膽汁藥物濃度很低，3 h膽汁中不能檢出藥物。抗生素的膽汁藥物濃度彩奔涫據的藥動學擬合結果顯示，哌拉西林、頭孢哌酮、美羅培南、甲硝唑在家兔膽汁中呈一房室模型，頭孢曲松、左氧氟沙星為二房室模型。

2.2 臨床研究結果

2.2.1 安全性評價：各組患者除1例應用莫西沙星過程中出現注射血管周圍輕度充血，無特殊處理，靜脈滴注結束后30min自動消退。所有患者用藥中和用藥后皮膚、瞳孔、心電圖、心率、呼吸、血壓和尿量等各項體征和輔助檢查均無異常。

2.2.2 抗生素在膽道手術患者膽汁中的濃度分布：結果顯示不同抗生素在膽汁中濃度有較大差異。頭孢哌酮、哌拉西林、頭孢曲松在膽總管和膽囊膽汁中具有較高的藥物濃度。他唑巴坦、舒巴坦和環丙沙星、莫西沙星在膽汁中的濃度均不高。見表1。

2.2.3 抗生素對膽道感染常見致病菌的體外抗菌活性

(1)抗生素對革蘭陰性桿菌的抗菌活性：哌拉西林和頭孢哌酮對膽道革蘭陰性桿菌普遍耐藥，MIC90大部分均不少于128 μg/ml。在增加β材邗0訪敢種萍了唑巴坦和舒巴坦后，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性顯著增強，MIC90均大部分降到16 μg/ml以下，對銅綠假單孢菌的MIC90也不超過64 μg/ml。美羅培南和莫西沙星對細菌的抗菌活性最強，對大腸埃希菌的MIC90分別為0.25和0.5 μg/ml。見表2。

(2)抗生素對膽道革蘭陽性球菌的抗菌活性：在增加β材邗0訪敢種萍梁螅復合制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性均顯著增強。美羅培南、左氧氟沙星、環丙沙星和莫西沙星均有較強的抗菌力。見表3。

2.2.4 抗生素對膽道感染常見致病菌的殺菌指數：8種抗生素對膽道感染常見致病細菌均達到有效殺菌濃度，但殺菌效力懸殊很大。哌拉西林殺菌指數最小，頭孢哌酮也較小。增加β材邗0訪敢種萍梁蟮母春峽股素哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的殺菌指數最大，莫西沙星次之，頭孢曲松和環丙沙星居中。見表4、5。表 1 膽道手術患者注射抗生素后膽汁藥物濃度表2 抗生素對臨床膽汁分離的革蘭陰性桿菌的MIC90值表3 抗生素對臨床膽汁分離的革蘭陽性球菌的MIC90值表4 抗生素對臨床膽汁分離的革蘭陰性桿菌的殺菌指數注：β材邗0防嚶毽陋材邗0訪敢種萍戀暮霞煉韻婦的MIC90值均以所含的β材邗0防囁股素計表5 抗生素對臨床膽汁分離的革蘭陽性球菌的殺菌指數注：β材邗0防嚶毽陋材邗0訪敢種萍戀暮霞煉韻婦的MIC90值均以所含的β材邗0防囁股素計

3 討論

感染性疾病行抗菌治療的最終目的是根除特定感染部位的微生物致病菌，所選用的抗生素必須對感染灶有較強的穿透力，并能在病灶中達到和維持較高的藥物濃度。而藥物濃度高低和有效與否，是由藥物對病原菌的抗菌活性決定的。因此膽道感染時抗生素在膽汁中的濃度及其對膽道致病菌的抗菌活性是決定療效的兩個最重要因素[6-7]。

3.1 膽汁抗生素濃度的意義

目前抗生素的血藥代謝變化規律是指導臨床用藥的主要依據，但是血藥濃度很高的抗生素可能在靶組織器官或感染灶因穿透力有限而未能達到有效治療濃度[8]。本研究根據抗生素對膽道致病菌的敏感性、毒副作用、效價關系等選取了常用抗生素中1～2種敏感性好且毒副作用小的藥物進行膽汁藥物排泄藥動學的動物實驗。結果顯示，6種抗生素在家兔膽汁中均達到并超過有效殺菌濃度，但各項藥動學參數差異較大。哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松具有很高的膽汁藥物濃度，其8 h濃度也較高。而美羅培南、左氧氟沙星、甲硝唑的濃度相對較低，峰濃度均在100 μg/ml以下。

根據家兔膽汁藥動學結果，在臨床研究待測抗生素時繼續保留了哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松，并對動物實驗中未研究的β材邗0訪敢種萍了唑巴坦、舒巴坦進行測定。喹諾酮類藥物是治療膽道感染的一類重要抗生素，根據動物實驗結果并結合文獻，改用環丙沙星和莫西沙星進行手術患者膽汁濃度的臨床研究。結果顯示，頭孢哌酮、哌拉西林、頭孢曲松膽藥濃度最高，環丙沙星最低。復合抗生素中他唑巴坦和舒巴坦膽汁平均濃度分別為16.69和14.76 μg/ml。β材邗0訪敢種萍林恍柙謐櫓中達到一定的濃度，就可顯著增強β材邗0防囁股素的殺菌活性，故復合抗生素中哌拉西林和頭孢哌酮在膽汁中的濃度決定其殺菌效果[9-10]報道。莫西沙星、環丙沙星濃度盡管較低，仍遠超過其有效殺菌濃度。本實驗的體外抗菌活性結果顯示：美羅培南和莫西沙星對膽道細菌的抗菌活性最強，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的MIC最小。哌拉西林和頭孢哌酮的抗菌活性最差，大部分革蘭陽性和革蘭陰性細菌對其耐藥。而增加β材邗0訪敢種萍梁蟮倪呃西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性顯著增強，MIC90明顯降低，對銅綠假單孢菌的敏感性也大大提高。實驗結果也顯示，除他唑巴坦在膽總管和膽囊中濃度較相近外，其他藥物的膽總管膽汁藥物濃度均在膽囊膽汁藥物濃度2～3倍以上。這可能與手術前患者禁食、膽囊充盈，以及經膽道排泄的抗生素在膽汁中通過肝外膽管較難進入已充盈的膽囊有關。

3.2 膽道感染抗生素的選擇

抗生素的藥動學/藥效學(PK/PD)研究顯示，藥物的殺菌作用取決于濃度(C)和MIC。目前殺菌指數(C/MIC)是用于評價抗生素殺菌作用的最重要 PK/PD參數之一。抗生素在膽汁中其MIC的藥物濃度越高，有效作用時間越長，該藥殺菌效力就越強。判斷抗生素的殺菌效力時，一般認為殺菌指數達到4，即藥物濃度相當4倍MIC90，即有較好的抗菌效果[6，11]。本研究表明，由于膽道細菌對哌拉西林、頭孢哌酮普遍耐藥，抗菌活性相當差，故殺菌指數很小。而膽汁中頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的殺菌指數最大，對大部分膽道感染致病菌均可形成MIC90 10倍以上的濃度，其膽總管膽汁和膽囊膽汁濃度對最主要致病菌大腸埃希菌的殺菌指數分別高達70.47倍、21.24倍和43.80倍、17.48倍，可作為膽道感染的首選藥物。增加β材邗0訪敢種萍梁蟮母春峽股素的殺菌指數較其單一制劑增加可達20倍，β材邗0訪敢種萍煉馭陋材邗0訪桿解的抑制作用使抗生素的殺菌效力顯著增強。

頭孢曲松在膽汁中的濃度也很高，但由于對細菌的MIC90普遍較高，故殺菌指數并不太高;相反莫西沙星的膽汁藥物濃度較低，但其對致病菌十分敏感，MIC90很低，對大腸埃希菌的MIC90僅0.5 μg/ml，因而殺菌指數較大。環丙沙星由于膽汁濃度和抗菌活性均一般，故殺菌指數不大。但由于喹諾酮類抗生素具有較長的抗生素后效應，達4 h左右，這一特性可能是文獻報道其臨床療效較好的一個重要原因[12]。

綜上所述，家兔膽汁排泄藥動學結果顯示6種抗生素在兔膽汁中均達到并超過有效殺菌濃度，哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松膽汁藥物濃度很高。進一步的臨床研究結果顯示哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星在膽汁中殺菌效力最強。頭孢曲松和環丙沙星次之。因此，肝膽系統感染時經驗用藥可首選哌拉西林 /他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或莫西沙星;同時根據藥敏結果和抗生素對致病菌的抗菌活性并結合臨床調整使用殺菌效力強的抗生素。

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