【摘要】
目的：觀察重癥監護室（intensive care unit，ICU）膿毒癥(sepsis)患者的前白蛋白(prealbumin，PA)的變化，分析其與免疫功能、疾病嚴重程度以及死亡率的關系。方法 對收治ICU的15例Sepsis患者進行全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN），觀察Sepsis患者TPN前后PA、白蛋白、T淋巴細胞亞群、NK細胞、免疫球蛋白的變化，分析PA與白蛋白、T淋巴細胞亞群、NK細胞、免疫球蛋白以及預后的關系。結果 收治15例Sepsis患者中PA均明顯下降；但T細胞亞群下降不明顯，免疫球蛋白中補體C3、補體C4有下降，其余下降不明顯。結論 血清PA的檢測可能是預測Sepsis患者疾病嚴重程度以及死亡率的敏感性指標。
【關鍵詞】
膿毒癥；前白蛋白；免疫功能
The change of prealbumin with sepsis and it's clinical significance
LU Yang-zhen，FANG Xue-ling,FANG Qiang.
The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310003,China
【Abstract】
Objective To explore the change of prealbumin concentrationsduring sepsis in the intensive care unit of The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,and to analyse the relationship among prealbumin,illness degree, immune function and the mortality rate.Methods Total Parenteral Nutrition therapy were used on all the sepsis patients.To observe the change of prealbumin,T-lymphocyte,Nk cell,HLA-DR,immune globulin and the prognosis before the TPN and after the TPN separatly.And to analysie these data.Results A marked decrease in prealbumin was observed at all sepsis patients,most Immune function index fluctuated within normal range，but complement C3,C4 which were decreased.And through the TPN,a marked increase in prealbumin was observed,but other indexes showed no significant changes.Conclusion The results suggested that the prealbumin is the sensitivity index to predict illness degree and the mortality rate of sepsis patient.
【Key words】
sepsis;prealbumin;immune function
Sepsis已成為重癥醫學的首要問題，根據美國流行病學調查[1]，1995年847家美國公立醫院發現每1000名居民群有3例嚴重Sepsis，每100名出院患者中2.26名曾遭受Sepsis，其中有68%接受各種形式的加強或調解治療。全球Sepsis死亡率28%左右，但不同年齡有所不同：兒童10%、成年人38%、老年則85%。我國目前缺乏詳細的臨床流行病學資料，但據推算，每年可能有300萬例患者發生Sepsis[2]。為了進一步了解Sepsis患者的代謝改變以及營養支持治療的作用，我們對浙江大學醫學院附屬第一醫院ICU收治的15例Sepsis患者進行全腸外營養（TPN），觀察Sepsis患者TPN前后PA、白蛋白、T淋巴細胞亞群、NK細胞、免疫球蛋白的變化，分析PA與白蛋白、T淋巴細胞亞群、NK細胞、免疫球蛋白、預后的關系。以便進一步了解Sepsis患者的代謝改變，有利于指導臨床治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收治ICU符合診斷標準的15例Sepsis患者中男8例，女7例；年齡38～88歲，平均(71±14)歲；15例Sepsis患者中主要基礎疾病有：腹腔手術6例，其中胃腸道手術5例，膽道手術2例，胰腺壞死組織清除1例，腎移植1例；呼吸系統疾病5例，大面積燒傷1例，肝硬化失代償伴消化道大出血、肝性腦病1例，腦出血1例，心臟手術1例。
1.2 靜脈營養方法
所有Sepsis患者接受為期3天的TPN，每天給Sepsis患者輸注樂凡命1000ml，力能250ml，力肽100ml。
1.3 觀察指標
1.3.1 一般指標 性別、年齡、診斷。
1.3.2 特殊指標
(1)血PA：應用Beckman Coulter Immage機器，試劑用其原裝試劑，檢測方法采用散射免疫比濁法。
(2)免疫功能指標：T淋巴細胞亞群、NK細胞、HLA-DR、CD14、免疫球蛋白，用流式細胞儀。
1.4 診斷標準
參照2001年12月，由美國胸科醫生協會（ACCP）、美國危重醫學會（SCCM）、美國胸科學會（ATS）、外科感染學會（SIS）、歐洲危重癥醫學學會(ESICM)等五個團體共同組織，有北美和歐洲29位專家參加，名為“國際Sepsis定義會議”所作出的診斷標準。
1.5 統計學方法
應用SPSS 12.0軟件進行均數±標準差（±s）分析及配對t檢驗。
2 結果
2.1 PA及白蛋白的變化
所有患者的PA、白蛋白均明顯下降，經過3天的TPN后PA有明顯上升，但白蛋白上升不明顯。
2.2 Sepsis患者的免疫功能的變化
在所得15例Sepsis患者中T細胞亞群下降不明顯，免疫球蛋白中補體C3、補體C4有下降，其余下降不明顯。靜脈營養前后免疫功能各指標均有提高。
2.3 PA與免疫功能以及預后的關系
我們對所得到的15例Sepsis患者的PA、補體C3、C4以及預后分別進行配對t檢驗，提示PA與補體C3、C4以及預后有強相關性（P＜0.05）。
3 討論
Sepsis已日益成為重癥醫學的首要問題。眾多研究如Kinney等[3]證明：Sepsis的代謝特點為代謝亢進、處于高分解代謝狀態，靜息能量消耗增加，廣泛的蛋白質及脂肪分解代謝增加，負氮平衡，胰島素抵抗，高血糖癥以及肝糖原生成增加。PA是由肝細胞合成的一種血漿蛋白質，是一個穩定的四聚體，由4個相同的亞基組成。每個亞基含127個氨基酸殘基，具有重要的生物學活性，參與血漿中甲狀腺素的轉運，運輸血循環中維生素A。因電泳遷移位置在白蛋白之前，故稱PA[4]。分子質量54980ku，半衰期僅1.9天，屬快速轉運蛋白之一。本文擬初探Sepsis患者血清PA檢測的臨床意義。
3.1 PA的臨床意義
由于PA半衰期短，只有白蛋白的1/12～1/9，所以它是體內蛋白質更新轉換的敏感指標。它可以反映肝臟合成和分解代謝的輕微改變，適于作為肝功能損傷的早期診斷指標，能更準確的反映肝臟損害的程度，對估計重型肝炎的預后有重要的參考價值[5]。在營養狀態監測方面也是一項很靈敏的指標，為目前國際上評價營養狀況和監測營養支持效果的重要指標之一[6]。對慢性阻塞性肺疾病患者進行合理的營養支持可以改善呼吸功能［7］。除此之外，研究者還發現在應激、感染、出血、燒傷、妊娠、腫瘤等情況下，血清PA含量也降低[8]。本組資料提示：所收治的15例Sepsis患者的PA明顯下降，經過3天的TPN后PA有明顯上升，PA與疾病預后及死亡率呈相關性（P＜0.05），初步提示：血清PA含量變化可能與疾病預后有一定關系，有待擴大樣本進一步研究。
3.2 PA與免疫的關系
PA是一種血漿蛋白質，蛋白質是維持機體免疫防御功能的物質基礎，上皮、黏膜、胸腺、肝臟、脾臟等組織器官以及血清中的抗體和補體等都主要由蛋白質參與構成，蛋白質的質和量對免疫功能均有影響，質量低劣的蛋白質使機體免疫功能下降，一種EAA不足、過剩或氨基酸不平衡都會引起免疫功能異常。根據Sepsis患者的代謝特點，免疫功能理論上應該下降。本組資料提示：所收治的15例Sepsis患者的PA明顯下降，補體C3、C4下降，且通過配對T檢驗PA與C3、C4有相關性（P＜0.05），初步提示：血清PA含量變化可能與免疫功能有一定關系，有待擴大樣本進一步研究。
3.3 TPN的臨床意義
TPN在臨床應用廣泛，尤其對于腹腔手術等胃腸道功能衰竭患者TPN尤其重要。本次臨床數據提示：TPN可以明顯提高PA，靜脈營養前后免疫功能各指標均有提高。初步提示：TPN可以提高Sepsis患者的營養狀態和免疫功能，有待擴大樣本進一步研究。
Sepsis患者無疑首先需要控制、消除原發病，在此基礎上采取系列的措施以求改善免疫功能。當前可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能；二是局部或全身的炎性反應；三是腸黏膜的屏障功能，故目前提倡盡快行腸內營養，在腸內營養不能滿足基本的機體營養需求時，加用腸外營養作為補充，因為腸內營養可保護腸道的屏障功能，防止腸道菌群移位。另外，免疫營養是在原標準營養配方的基礎上增加某些營養物，以促進機體的免疫功能，這是20世紀90年代以來的研究熱點。現已有不少營養配方應用于臨床，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等，各配方的差異點僅在于各種物質配比上的不同。Beale等,[9]報道薈萃分析（meta analysis）1967～1998年15篇文章應用免疫營養1482例（含對照）提示對死亡率無影響，但對感染率（0.42 vs 0.86）、呼吸機應用的時間（-2.6天）、住院日（-2.9天），均有明顯的改善。
另外，目前國內外研究一致公認，在營養方面能使用腸內營養（enteral nutrition，EN）盡量使用之，即使Sepsis患者腸道功能減退，尚不能承受全EN，也要視腸道功能的情況及早使用部分EN，腸外營養起輔助作用，因為正如前所說的：腸黏膜具有屏障功能，EN的最大優點是食物通過腸道時有助于改善門靜脈系統循環，改善腸道血液灌注與氧的供給，增進腸蠕動，促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放，改善腸黏膜的滲透性，維護腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌內毒素移位[10]。
【參考文獻】
[1]：Martin GS，Mannino DM,EatonS,et al.The epidemiology of sepsis in the Unite States from 1979 through 2000.N Eng J Med,2003,348：1546-1554.
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[5]：楊建功,謝敬東,蔡伊梅.PA在病毒性肝炎檢測中的臨床意義.上海第二醫科大學學報,1999,19(1):60-62.
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[9]：Beale RJ,Bryg DJ,Bihari DJ.Immuno-nutrition in the critically:a systemic review of clinical outcome.Crit Care Med,1999，27：279.
[10]：李艷玲,閻安.危重病人的營養評價及營養支持的研究進展.中國急救醫學，2003，23（1）：34-35.
摘自《中華現代內科學雜志》