六、反映膽汁淤積的標志
除血清膽紅素和膽汁酸在膽汁淤積時明顯升高外，尚有：
1．血清膽固醇 無論是肝內抑或肝外膽汁淤積，血清膽固醇往往超過7.8mmol/L，慢性病例升高尤甚，可達26mmol/L以上，由癌腫引起的膽道阻塞病例，膽固醇水平往往高于膽總管結石病例。膽汁淤積時血清中升高的膽固醇主要為游離膽固醇，膽固醇絕對含量大致正常，但在總膽固醇比例下降。如并發肝細胞損害，則膽固醇酯的絕對含量也降低。
2．堿性磷酸酶(ALP) 體內ALP主要分布于肝、骨、腸和胎盤。血清中ALP主要來自肝和骨，在O、B型血型者尚有部分來自腸。血清ALP高于正常的2.5倍。轉氨酶不超過正常的8倍，90%為膽汁淤積；反之，90%為病毒性肝炎。膽汁淤積時血清ALP升高往往和膽紅素平行，肝內占位性病變尤其是肝癌時，即使無黃疸，ALP也常升高。ALP檢測的缺點是骨病時也升高。
應用聚丙酰凝聚膠電泳可將ALP分為7種同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ，其中ALPⅦ為高分子ALP，主要見于肝外膽汁淤積時。
3．γ谷氨酰移換酶(GGT) 如同ALP一樣，血清GGT升高也主要見于膽汁淤積和肝內占位性病變；其優點是骨病時不升高。但GGT在體內分布范圍甚廣，且易受藥物(如苯巴比妥、撲癇酮、導眠能、酒精)誘導，因此其對肝病的特異性不如ALP。有認為GGT可作為肝病的一項敏感篩選試驗，如血清GGT正常幾乎可否定肝病。
4．5＇核苷酸酶(5＇NT) 該酶測定的臨床意義似ALP，但特異性高于后者。5＇NT雖然分布多個臟器，但血清中其活性升高卻僅見于肝病患者。
5．脂蛋白X(LPX) 這是一種特殊脂蛋白，正常人血清中絕對不存在。除偶見于罕見于肝內膽汁淤積時。在診斷和除外膽汁淤積方面，LPX的敏感性和特異性超越已知的所有生化試驗。但單憑LPX檢測無法鑒別肝內、外膽汁淤積。
肝功能試驗：評價和應用（二）
七、反映肝纖維化(肝硬化)的標志
迄今，常規肝功能試驗尚無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。蛋白電泳上β-γ橋的出現對肝硬化具有特異性，但僅于肝硬化后期，且主要為酒精性肝硬化。肝纖維化的實質是細胞外間質的結締組織增生，其成分主要為膠原蛋白，還有各種糖蛋白和蛋白多糖等，測定血清中這些成分和其降解產物，以及參加代謝的酶有助于診斷肝纖維化。
1．膠原及其代謝產物 膠原類型多種，在肝內有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型，以Ⅰ和Ⅲ型為多。目前臨床上較多測定血清Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢP)診斷肝纖維化。肝硬化早期或代償期，肝內主要為前膠原蛋白合成和沉降增加，血清(PⅢP)可持續＞100ng/mL。但近年來發現肝臟炎癥、壞死時血中PⅢP也顯著升高，可能由于原有的膠原降解增加所致，從而有人認為血清PⅢP僅與肝炎癥、壞死相關。但多數學者認為血清PⅢP與肝炎癥、壞死和纖維化均相關，以與肝纖維化相關為主。
2．血清Ⅲ型前膠原(PC3)與肝纖維化程度呈正相關，與PⅢP有相似的臨床意義，且肝臟炎癥、壞死時對血清PC3影響甚小。因此有人認為血清PC3測定診斷肝纖維化可能優于血清PⅢP。
3．Ⅴ型膠原是構成基底膜的重要成分。慢性活動性肝炎和肝硬化患者血清Ⅴ型膠原增加，肝硬化又高于慢性肝病組。有人測定血清I型膠原(C1)，并與PⅢP相比較，發現肝硬化時血清C1較PⅢP更能反映肝纖維化程度。
4．膠原代謝相關酶 脯氨酸羥化酶(PH)是膠原合成的關鍵酶，由α、β亞單位構成四聚體。肝硬化病人肝活檢組織中，PH含量明顯升高。血清PH檢測較為困難，因有活性的PH四聚體不到10%，且血中存在抑制物。應用RIA法測定血清免疫性PH(SIRPH)發現，其水平與肝組織中PH活性相關，但特異性不高。有人應用PH亞單位單抗測定血清免疫性PH亞單位(SIRPH)，認為可提高特異性。
5．非膠原蛋白 包括糖蛋白多糖等。糖蛋白中能在血中檢測并有一定臨床意義的有板層素(Laminin)、纖維連接素和精纖維調節素(UN)。肝硬化病人血清中這些糖蛋白可升高，其中以板層素價值較大。
6．透明質酸(HA) 是一種糖胺多糖。隨著肝炎的發展，從急性肝炎→慢活肝→肝硬化，HA水平依次增高，提出診斷肝硬化的臨界值為250μg/L。
目前看來，診斷肝纖維化的血清標志不是完善的。較為可取的是聯合測定具有不同機制的標志物，例如PⅢP主要反映活動性肝纖維化，板層素主要反映基底膜增生，脯氨酸羥化酶主要反映膠原降解。同時測定上述標志可提高診斷敏感性和特異性。
八、反映肝癌的標志
肝細胞癌的血清標志可分為：①特異性較高的，有甲胎蛋白(AFP)、谷氨酰移換酶同工酶Ⅱ(GGTⅡ)、堿性磷酸酶1(ALP1)、羥基凝血酶原、α-L-巖藻糖苷酶、醛縮酶同工酶A等；②非肝癌特異，但對消化道癌有診斷價值的，有谷胱甘肽-S-移換酶、5＇核苷酸磷酸二酯酶V、α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。
1．AFP 迄今，血清AFP仍為肝細胞癌最重要的標志，陽性率60-70%，如血清AFP＞400μg/L(RIA)，持續4wk，轉氨酶正常，應高度懷疑肝細胞癌。
對非癌性肝病引起的血清AFP升高，可以借AFP變異體檢測進行鑒別。刀豆素A(conA)結合型AFP升主主要見于肝細胞癌和肝硬化，conA非結合型AFP多見于胚胎癌和轉移性肝癌；扁豆凝集素(LCA)非結合型AFP多見于肝硬化和慢性肝炎，而LCA結合型AFP多見于肝癌。
2．GGTⅡ 應用聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳，血清GGT可分成11-13條區帶，其中Ⅱ帶即GGTⅡ對肝細胞癌具有診斷價值。筆者等發現GGTⅡ對肝癌診斷敏感性達86%-90%，特異性97.1%；AFP＜50ng/mL的病人GGTⅡ陽性率也達70.8%，提示兩者聯合檢查具有互補價值；對GGTⅡ陽性而無肝癌其它依據的病人隨訪年，發現24.2%發展為肝癌；直徑＜5cm的小肝癌，GGT陽性率達78.6%，提示GGTⅡ對肝癌具有早期診斷意義。現認為，GGTⅡ為除AFP以外的肝癌最佳標志。但檢測方法較為復雜為其缺點。
3．ALP1 在瓊脂電泳中，血清ALP可分為7條帶，其中ALP1對肝癌具有特異性，可惜敏感性差，陽性率僅16%。
4．α-L-巖藻糖苷酶(AFU) 據報告，以血清AFU≥10mmol/mL/min為診斷界限，其診斷肝癌的敏感性為75%，特異性90%，準確性84%。AFP陽性病例AFU也可顯示陽性。
5．羧基凝血酶原(des-γ-carboxylated prothrombin，DCP) 約近70%肝癌病例血清DCP高達300μg/L以上，而良性肝病時不超過40μg/L。
6．醛縮酶同工酶A (ALD-A)ALD同工酶有三種：A、B和C，分別來自肌肉、肝和腦。正常人血清ALD主要為B型。肝癌時A型增加，B型減少甚至消失。ALD-A對肝癌診斷敏感性大致80%左右。
7．α1抗胰蛋白(α1AT)和α1抗糜蛋白酶(α1AC)筆者發現，肝癌組血清α1AT和α1AC升高者分別占74.5%和68%，兩者的平均血濃度明顯高于正常組和各種良性肝病組。兩者聯合測定同時升高者在肝癌組占60%，如將兩者中單獨一項或兩項同時升高均列為陽性結果，則對肝癌總陽性率達80%。α1AT和α1AC與AFP具有互補價值，如同時檢查三項，則96%的肝癌可建立診斷。
試驗的選擇和應用
前面介紹了各種試驗的原理及其臨床意義。在臨床實踐中如何選擇這些試驗并相互配合，是臨床醫生面對的現實問題。從臨床應用的目出發，肝功能試驗主要用于：探測肝損害，鑒別黃疸，判斷預后，以及診斷特殊肝病。
一、探測肝損害
主要選用反映肝膽損害的各種酶試驗，其中以轉氨酶(ALT、AST)、堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰移換酶(GGT)最為常用。在判斷結果時，應注意以下問題：
1．無癥狀性轉氨酶升高 在常規體檢或因其他疾病而作常規肝功能試驗時，約有5-10%的病人顯示無肝病癥狀而有血清轉氨酶升高。對于輕度升高者，可短期復查，以除外檢測誤差，如連續2次檢測轉氨酶均升高。或是中度升高，則應追查原因。引起轉氨酶升高的原因可因地區、種族而異。在亞洲包括中國、非洲等地區，病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎，瘧疾和血吸蟲病往往是主要原因。在某些西方國家，丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在體重過重者和飲酒者，應考慮脂肪肝或酒精相關性肝病。一組報告5%的病例轉氨酶升高由于藥源性肝炎引致。此外，對某些少見病也應重視，一組報告在無癥狀性轉氨酶升高者中，7%為血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。對于血清轉氨酶輕度而持續升高的病人，應仔細尋問病史和體檢，并進行病毒免疫學檢查，必要時應作影像學和肝組織學研究(圖1)。
2．單項堿性磷酸酶(ALP)升高而(谷氨酰移換酶GGT)正常 凡遇血清ALP升高時，應同時檢測GGT(圖2)，如果GGT同時升高，提示病變在肝膽系統，如果GGT正常，一般應尋找肝膽病以外的原因。骨生長迅速(如兒童)、骨病(如Paget病)或妊娠時，常出現上述改變。某些罕見的肝病時也可有類似異常，如Byler病、BRIC和先天性膽酸合成缺陷時。Byer病是一種致死性常染色體隱性遺傳性膽汁郁積，發病機制不明，正位肝移植是唯一治療手段。BRIC是一種以復發性、自限性肝內膽汁郁積為主要表現的家族性特發性綜合癥，可持續發作幾個月，伴感冒樣癥狀和腹痛，血清ALP和膽紅素升高，而轉氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色體18的長臂長。
3．單項血清GGT升高 在GGT升高而ALP正常的病人，應細心尋找用藥和飲酒史，因為大多數抗驚厥藥、華法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史應在停藥或戒酒后復查。
4．分析血清轉氨酶水平升高幅度、持續時間以及與其他指標關系，有助于肝病的鑒別診斷 顯著升高的轉氨酶水平幾乎僅見于急性損害。缺血性肝炎或“休克肝”是急性肝循環不全的后果，常見于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、敗血癥、廣泛燒傷、嚴重創傷中暑時，低血壓不一定存在。特征性改變表現為轉氨酶突然升高(達正常的數十倍)，為時一周左右降至正常范圍，接著血清膽紅素和堿性磷酸酶輕度暫時性上升。LDH往往明顯升高。凝血酶原時間延長罕有超過3秒。盡管轉氨酶明顯升高，但缺血性肝炎通常為亞臨床型。中毒性肝炎時轉氨酶升高往往也為時短暫，而藥物性肝損害時酶升高的持續時間一般比缺血性肝炎時長。急性病毒性肝炎時，不管是哪一型，轉氨酶均顯著升高，持續時間約在一個月左右，與缺血性/中毒性肝損害時不同。血清LDH在急性病毒性肝炎時往往僅輕度升高。在重癥病例，PT往往明顯延長。
二、鑒別黃疸
一般根據血清膽紅素、膽汁酸、轉氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰移換酶等試驗，可鑒別各類型的黃疸。實際應用時，可按以下程序：
1．證實黃疸的存在 皮膚、粘膜黃染除由于黃疸外，尚可由于色素或藥物染色，例如攝入過量胡蘿卜素(胡蘿卜、柑桔、木瓜、南瓜等)或大劑量阿的平可引起皮膚、粘膜黃染，臨床上稱之為假性黃疸。測定血清膽紅素可預以鑒別，假性黃疸時血清膽紅素正常。
2．分清是哪一種類型高膽紅素血癥 即非結合膽紅素升高血癥抑或結合膽紅素升高血癥，測定血清直接膽紅素可達此目的。非結合膽紅素升高血癥時，血清總膽紅素升高(一般不超過85μmol/L)，直接膽紅素在總膽紅素中所占比例低于25%，而結合膽紅素升高血癥時直接膽紅素所占比例超過40%。
3．亦可測定尿膽紅素和尿膽原 結合膽紅素升高血癥時表現為尿膽紅素陽性伴尿膽原減少(阻塞性黃疸)或增加(肝細胞性黃疸)；非結合膽紅素升高血癥時尿中膽紅素陰性，而尿膽原增加。
4．如果是非結合膽紅素升高血癥，應鑒別是哪一種疾患所致 疑及溶血性黃疸時，可檢測外周血紅細胞、網織紅細胞、骨髓象以及有關免疫學指標；如無溶血證據，應考慮Gilbert病，可作低熱卡膽紅素試驗以證實診斷。
5．如果是結合膽紅素升高血癥，應鑒別是肝細胞性黃疸抑或阻塞性膽汁郁積性黃疸 血清直接膽紅素在總膽紅素中所占比較在阻塞性黃疸時常超過60%，而肝細胞性黃疸時超過40%，但實際上兩種黃疸之間重疊性甚大，無助于兩者鑒別。同時測定血清轉氨酶、ALP、GGT有鑒別診斷意義。如果轉氨酶高于正常的10倍，而ALP低于正常的2.5倍，傾向于肝細胞性黃疸，反之，則傾向于阻塞性黃疸。血清膽汁酸、膽固醇在阻塞性黃疸時明顯升高；LPX在阻塞性黃疸時陽性，在肝細胞性黃疸時陰性。
6．如果是肝細胞性黃疸，應查明何種病因引起可檢測各種肝病，包括各型病毒性肝炎、肝細胞癌的標志物。
7．如果是阻塞性黃疸，應分清是肝內型膽汁郁積抑或肝外膽管梗阻 目前尚無一種生化試驗能有效地鑒別上述兩種類型阻塞性黃疸。醇脫氫酶同工酶Am/Et活性比值測定有一定價值，可作參考。影像學檢查的開展已使肝內、外膽汁郁積的鑒別成為易事，因此生化檢查已不居重要地位。