淋病的診療和耐藥闡述

近年來，隨著淋病疫情的發展，淋病已成為全球公共衛生的熱點，存在著卷土重來的威脅，淋病的耐藥問題也越來越嚴峻，在我國，淋病專業防止的力量不夠，診斷的水平也有待提高，同時各醫療機構的漏報情況相當的普遍，這對淋病的防止增加了更多的難度。這里我們來簡單的了解一下，淋病的規范診療和目前出現的一些耐藥情況，在實際工作中加以重視，以能夠對我們淋病的防止工作做出一些貢獻。

一、淋病的診斷

和所有性病一樣，淋病的診斷也是按照性行為史，臨床癥狀和試驗室檢測結果來做出判斷的，我們在淋病檢測中已經詳細介紹了試驗室診斷的情況，下面就臨床癥狀做出一些分析。

男性淋菌性尿道炎：潛伏期通常為2～5天（1～14天）；主要癥狀是尿道分泌物和尿痛；起初尿道分泌物量較少且稀薄，多數患者在發病后24小時內，尿道分泌物由粘液性或粘液膿性轉變成膿性且量多，隨后可發生尿痛等癥狀；約25%患者尿道分泌物稀薄量少，類似非淋菌性尿道炎，患者一般無明顯全身癥狀；體檢可見尿道口潮紅、水腫，有膿性分泌物，出現包皮**炎者可見**和包皮內板紅腫，有滲出物，甚至包皮嵌頓，腹股溝淋巴結可腫大。

女性泌尿生殖道淋菌性感染：淋菌性宮頸炎（粘液膿性宮頸炎，MPC），通常發生于感染后10天內，主要癥狀有**分泌物增多或異常，表現為大量膿性白帶，月經間隔期有異常**出血，月經過多；70～90%患者常同時發生淋菌性尿道炎，可出現尿頻、尿急、尿痛和排尿困難；體檢可見宮頸充血、水腫、觸及時易出血，宮頸口有黃色膿性分泌物，尿道口潮紅，有壓痛及少量膿性分泌物。

男童為尿道炎和包皮**炎，**感染淋球菌后，臨床表現為外陰**炎。主要癥狀：外陰灼痛、尿痛、黃膿性**分泌物，感染累及**和直腸時可出現局部**癥狀，體檢外陰潮紅腫脹，**口有膿性分泌物，患兒多因與患病父母密切接觸而間接感染，少數因**待所致。

還有一些無并發癥的淋菌性的眼炎，咽炎，直腸炎，有并發癥的男性的附睪炎，急性前列腺炎，淋菌性精囊炎；女性的輸卵管炎，前庭大腺炎，癥狀大略有所不同，這里就不一一介紹了。

播散性淋球菌感染（DGI）：約0.5％～3%的患者因淋菌性菌血癥而發生DGI。DGI的臨床表現呈多樣性，最常見的是關節炎-皮炎綜合征，患者常出現關節疼痛和壞死性膿皰疹。皮疹常見于肢端部位，手指、腕和踝部小關節常受累，常伴腱鞘炎。患者常有發熱、寒戰、全身不適。DGI多見于女性，尤其是處于月經期的女性，多出現于感染后7-30天。在20～30%的DGI患者中血培養淋球菌陽性，90%以上的患者可在原發感染部位如泌尿生殖道或咽部檢出淋球菌。也有極少數患者可發生淋菌性心內膜炎、淋菌性腦膜炎等嚴重的合并癥，死亡率較高。

男性淋病要注意與非特異性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鑒別，女性淋菌性宮頸炎需與衣原體性宮頸炎、細菌性**病、滴蟲性**炎和念珠菌性**炎相鑒別。

二、淋病的治療

淋病是屬于可治愈的性病，只要及時治療，是可以治愈的，并且能及時阻斷傳播，減少并發癥的發生，減輕疾病造成的負擔。

淋病治療的原則：早診斷、早治療；及時、足量、規則用藥的；針對不同病情采用不同的治療方案，應注意有合并癥淋球菌感染；注意多重病原體感染，特別是合并沙眼衣原體感染；注意耐藥菌株感染；根據療效及時調整治療方案。治療后應進行隨訪和判愈；性伴應同時進行治療。

隨機對照臨床試驗中，對無并發癥淋病的治愈率到95％以上的抗生素才可作為治療淋病的首選藥物。下面就一些常見的治療進行介紹，都是按照我國的治療方案（2014）中的執行的。

1、成人無合并癥淋病，尿道、宮頸、直腸感染。推薦方案：頭孢曲松，250mg，單次肌注；或大觀霉素，2g（宮頸炎，4g），單次肌注。如不能排除衣原體感染，加：抗衣原體藥物。替代方案：頭孢噻肟，1g，單次肌注。如不能排除衣原體感染，加抗衣原體藥物。

2、成人有合并癥淋病，急性附睪炎、睪丸炎（精囊炎）、前列腺炎等合并癥。推薦方案：頭孢曲松，250mg，im，每日1次，共10天；或大觀霉素，2g，im，每日1次，共10天。如不能排除衣原體感染，加抗衣原體藥物。替代方案：頭孢噻肟，1g，im，每日1次，共10天。如不能排除衣原體感染，加抗衣原體藥物。

3、嬰兒和兒童淋菌感染，無合并癥的外陰**炎、宮頸炎、尿道炎、咽炎、直腸炎。體重≤45kg：頭孢曲松，25-50mg/kg體重（不超過成人劑量），單次肌注；或大觀霉素，40mg/kg體重（最大劑量2g），單次肌注；體重＞45kg：如同成人治療方案。

4、孕婦推薦方案：頭孢曲松，250mg，單次肌注，或大觀霉素，4g，單次肌注；如果衣原體感染不能排除，加抗沙眼衣原體感染藥物，禁用四環素類和喹諾酮類藥物。

治療期間的注意事項

治療7日內嚴禁有性行為；所有60日之內的性伴均要檢查、評價與治療；所有淋病患者均需要檢測如下性病：衣原體感染、梅毒、HIV。

對淋病治療后的評價

泌尿生殖道無合并癥淋病、直腸淋病，按方案治療后無須進行治愈評價；咽部淋病治療后，需要14天復診，通過培養或核酸檢測方法評價是否治愈。

治療失敗，治療后3-5天內癥狀未消退，且無性接觸；治療后72小時以上淋菌培養陽性，或7天后淋菌核酸檢測陽性，且無性接觸。要注意治療失敗與再感染的區別。懷疑治療失敗，可再用上述方案重新治療，如果確實是治療失敗，則需要對淋球菌進行培養，進行藥敏試驗。

三、淋病的耐藥

根據我國淋球菌耐藥監測資料顯示，目前敏感藥物，頭孢曲松、大觀霉素；而已經產生耐藥的有，喹諾酮類、青霉素、四環素類、阿奇霉素，目前已不作為治療淋病的推薦藥物了。

淋球菌耐藥性產生歷史
1976年：產青霉素酶淋球菌（PPNG﹚
1983年：染色體介導的耐藥性淋球菌﹙CMRNG﹚
1985年：質粒介導的高度耐四環素淋球菌﹙TRNG﹚
1987年：染色體介導的耐大觀霉素淋球菌
1990年：喹諾酮耐藥性淋球菌﹙QRNG﹚
2000年：頭孢菌素類抗生素敏感性下降

全球第一例超級淋球菌：2009年1月在日本一名31歲的女特性工作者咽部樣本檢出耐頭孢曲松的淋球菌，命名為H041，最小抑菌濃度MIC很高（2微克/毫升），為以前報道的頭孢曲松不敏感菌株MIC的4倍。該菌對青霉素G、頭孢克肟和左氧氟沙星也明顯耐藥，對阿奇霉素敏感但敏感性降低，但對大觀霉素敏感。患者沒有明顯癥狀，隨后，在美國、加拿大、歐洲、澳大利亞均發現耐頭孢曲松淋球菌

全球尚沒有頭孢曲松治療生殖道淋病失敗的病例報道。

1、澳大利亞、日本、瑞典、斯洛文尼亞陸續報到了5例頭孢曲松治療咽部淋球菌感染失敗的病例。

2、我國尚沒有頭孢曲松耐藥相關的治療失敗病例的報道。

3、我國自1987年開展淋球菌的耐藥監測，目前監測點分布：10個省份(天津、上海、江蘇、浙江、廣東、廣西、海南、四川、陜西、新疆)的11個哨點，2017年監測結果：
⑴青霉素耐藥菌株比例：87.7%(1293/1474)，
⑵四環素TRNG株比例：31.5%(464/1474)，
⑶環丙沙星耐藥菌株比例：99.3%(1463/1474)，
⑷阿奇霉素耐藥菌株比例：14.5%(214/1474)，
⑸大觀霉素耐藥菌株比例：0.1%(1/1474)，
⑹頭孢曲松低敏株(MIC≥0.125mg/L)比例：11.7%(172/1474)，
⑺頭孢克肟低敏株(MIC≥0.25mg/L)比例：13.9%(123/888)。

針對耐藥的對策是：耐藥監測，增加劑量，老藥新用，藥物分子結構改變，開發新藥。

可以看到，淋病的耐藥一般都是從咽部的感染開始的，所以要重視咽部感染的處理，咽部淋球菌感染多為無癥狀，成為淋球菌人群間傳播的貯存庫，咽部存在的共棲奈瑟菌群，不但為淋球菌的耐藥突變提供重組DNA的來源和耐藥基因水平傳播的渠道，而且影響淋球菌培養法診斷的特異性，近年來證實的頭孢曲松治療失敗的淋球菌菌株，均來自咽部感染，提示該部位的感染較泌尿生殖道感染更加難于治療。

WHO的全球行動計劃中的措施

***時使用安全套，增加咽部的檢測取樣，加強對咽部淋球菌感染的藥代/藥效研究，普遍施行治療后的判愈，對治療前后的菌株進行耐藥譜檢測，以及基因型和耐藥決定子的分析，檢測其它可能合并的性傳播感染，對其性伴作治療。