記得上學的時候，第一堂臨床課上，老師就講：教科書上疾病寫的這一大堆癥狀表現只是典型的病例，而實際臨床工作當中遇到大多數病人只有其中的一兩個癥狀，而且還是不典型的表現，所以要學會臨床思維。參加工作之后通過大量的實踐才真正意識體會到這句話的含義，認識到到疾病的多樣性，也感受到了醫療行業無處不在、隨時都有可能發生的風險。
這還是去年在院前工作的時候碰見的一個病人。一天凌晨，接到一個車禍外傷的病人，趕到現場的時候，只見患者側臥在路邊。上前詢問病史得知，半個小時之前被汽車撞傷，右側身體著地，從受傷到救護車到達的整個過程中意識始終清醒，沒有出現任何意外狀況，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適情況。查體：心律：75次/分鐘，血壓：150/80mmHg,SpO2：95%。頭部未觸及明顯血腫、無淤血痕，雙側瞳孔對光反射靈敏，雙側視力正常、雙耳聽力正常，鼻部無畸形、口腔無出血。胸廓正常，無呼吸困難。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛。脊柱生理彎曲存在、無壓痛。四肢活動正常。
判斷病情之后，迅速搬運上車、趕往醫院。上車之后，再次詢問病人情況，感到有輕微惡心。這個時候我自己反思：這個病人雖然外觀上沒有出現任何不適狀況，但是有沒有內臟損傷或者顱腦損傷呢？從胸腹部的體格檢查上來看，應該不會出現：因為如果出現胸腹部損傷，比如肋骨骨折、氣胸、肝脾破裂等情況，肯定有比較明顯的癥狀，比如胸悶胸痛、呼吸困難、腹部壓痛等。但是顱腦損傷會不會有呢？如果有的話，要送往另外一個較遠的新院區。因為距離事發地點較近的老院區沒有神經外科，如果要送往新院區還需要多走十公里的路程。而送到新院區之后我們還要返回急救站，這樣來回就要多花費半個多小時的時間。這時候我再次詢問病人狀況，病人主訴：沒有頭痛，頭暈的情況也得到了緩解。這時候我腦子里就閃到：這個病人應該不會出現腦部的出血等損傷吧，一般情況下，如果出現了腦出血或蛛網膜下腔出血，應該出現比較明顯的癥狀，比如頭暈頭痛、惡心嘔吐。而且從外觀上來看，頭皮無血腫、無淤血痕，損傷應該是比較輕的。但是病人的惡心怎么解釋？是不是腹部的輕微擠壓造成的那？很可能會。得出這樣的判斷之后，我就決定將病人送往老院區。再說大半夜的困的要命，能多睡一會就多睡一會兒吧，我心理想到。
一路之上，病人病情比較穩定，除了剛上車時主訴輕微惡心之外，沒有任何的其他不適，而且上車吸氧之后，病人的惡心情況也得到了緩解。到達醫院之后交接也比較順利，我們就返回站里。十幾分鐘之后，剛剛想休息一會兒，就接到急診科的電話：這個病人有蛛網膜下腔出血，要緊急送往新院區神經外科治療。
于是趕緊起床，到了急診科之后，看見CT片子上顯示：右側顳部蛛網膜下腔出血，出血數量估算5到10毫升。于是再次拉上這個病人緊急送往新院區的神經外科。
回來之后我同急診科的大夫進行交流，急診科大夫表示：這個病人到達急診科之后，病情也是比較平穩，并沒有出現任何的不適狀況，要不是ct檢查顯示有右側顳部蛛網膜下腔出血，幾乎漏診了，想想就后怕。
我細細的反思這個病人，有沒有癥狀提示中網膜下腔出血呢？
那就是剛剛上車之后，出現的輕微惡心！雖然病人整體的狀況是比較好的，但是，病人還是出現了不適狀況，而且這個不適狀況不能用其他的情況來進行解釋，這就應該引起我們的反思，尤其是院前急救人員的反思，因為急救人員是第一接觸到病人的醫務工作者，他們準確的判斷、正確及時的處理，對于病人的預后常常起到至為關鍵的一環。
回來之后，再次查閱教材：“輕度頭部外傷，無論受傷當時有無昏迷，為了防止遲發性，顱內血腫的路程，均應進行，一段時間的觀察與追蹤，在眾多的項目觀察當中，以意識觀察最為重要。”同時又指出，“意識觀察既重要又不易掌握”。[1]
而患者的惡心癥狀雖沒有伴隨意識的改變，但是既然有不適狀況發生而又不能給出合理的解釋，就需要進一步查找病因；而且接觸病人之后，要做好充分的治療預防危急狀況的出現。
那患者為什么在外部沒有明顯損傷的情況下出現蛛網膜下腔出血呢？
《外科學》上的一句話或許能給出答案：“實際上，由于顱前窩與盧忠娥的凹凸不平各種不同部位和方式的頭部外傷，均已在額及顳極及其底面發生慣例性的腦損傷。”[1]
通過這個病例說明，平時我們在工作當中不能忽視任何一個癥狀，尤其是這個癥狀是導致患者就真的唯一不適狀況的情況，就更不能有絲毫的大意，一定要根據這個癥狀查找到具體的病因。
參考文獻
[1]吳在德，《外科學》第五版,人民衛生出版社，2001。