氧化亞氮的臨床應用

  氧化亞氮（nitrous oxide）亦稱笑氣，1779年由Priestpley制成，1779年Davy發現有麻醉作用，1844年Wells用于拔牙麻醉，當今仍為廣泛應用的吸入麻醉藥之一。近年來，因其操作簡便、不良反應少、術后意識恢復較快、費用相對低廉等優點，在臨床應用方面取得明顯進展。本文重點介紹氧化亞氮的臨床應用。

    一、氧化亞氮的藥理作用

    笑氣通過抑制中樞神經系統興奮性神經傳遞質的釋放和神經沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產生藥理作用，其顯著的特點是鎮痛作用強而麻醉作用弱。吸入30%～50%笑氣有鎮痛作用，>80%有麻醉作用，對心肌無直接抑制作用，對心律、心排出量、血壓、靜脈壓、周圍血管阻力等均無影響。另外，笑氣可使腎血流量減少，認為笑氣有α受體腎上腺素能作用。對呼吸道無刺激性，亦不引起呼吸抑制。吸入人體后顯效快，30～40秒鐘即能產生鎮痛作用，停止吸入后數分鐘從肺泡排除。

    二、氧化亞氮的不良反應及注意事項

    連續吸笑氣>4天的病人，可出現白細胞減少，以多形核白細胞和血小板減少最先出現。骨髓涂片出現漸進性細胞再生不良，與惡性貧血時的骨髓改變相似。因此，吸入50%笑氣以限于48小時內為安全。由于笑氣彌散率大于氮，笑氣麻醉作用可以使體內含氣腔隙容積增大，腸梗阻、氣腹、氣腦造影等體內有閉合空腔存在時，笑氣麻醉應列為禁忌。笑氣易溶于血中，在笑氣麻醉結束時血中溶解的笑氣迅速彌散至肺泡內，沖淡肺泡內的氧濃度，為防止發生低氧血癥，在笑氣麻醉后繼續吸純氧5～10分鐘是必要的。

    三、氧化亞氮的臨床應用

    1.氧化亞氮用于鎮痛分娩：劉永珍等采用50%笑氣與50%氧氣的混合氣體用于分娩560例，有效率為85.9%，與蘇放明等報道的80.9%相近。笑氣用于分娩過程減輕了產婦的分娩疼痛，消除其恐懼和緊張情緒，從而減少體內兒茶酚胺的分泌，使內臟平滑肌得到松弛，有利于產程進展。由于疼痛的緩解，部分產婦因無法忍受或懼怕疼痛而要求剖宮產者大大減少，順利經陰道自然分娩。蔣洲梅等報道笑氣鎮痛有效率為90%，其研究研究顯示與氧氣混合的50%氧化亞氮間斷吸入只產生鎮痛作用，而不產生麻醉作用，吸入時能充分供氧，不影響產婦心律、心輸出量、血壓，不降低腦、肝、腎等重要臟器的血流量，新生兒臍血氧分壓、二氧化碳分壓及pH值均在正常范圍，表明對母嬰無不良影響。少數產婦有頭暈，嗜睡反應，但均為輕度，停止吸入后即可消失，未見嚴重不良反應。

    2.氧化亞氮用于人工流產術：沈衛紅等將采用笑氣吸入鎮痛行人流術200例作為觀察組，同期采用利多卡因宮頸神經阻滯麻醉行人流術200例作為對照組，分別觀察鎮痛效果、鎮痛起效時間、手術時間、出血量、血氧飽和度及不良反應。結果顯示笑氣吸入性鎮痛用于人工流產術鎮痛效果好，鎮痛作用起效快，病人不良反應少，兩組手術時間、出血量、血氧飽和度差異無顯著性。謝淑琴等觀察笑氣聯合米非司酮在無痛人工流產中的應用，鎮痛率100%，手術時間縮短，宮頸充分軟化率高，術中人工流產綜合征發生率低，術中出血量無明顯改變，具有效果好、不良反應小、安全、明顯縮短手術時間等優點。

    3.氧化亞氮用于宮內節育器取出術：葉秀濤等探討笑氣吸入和丙泊酚靜脈麻醉在宮內節育器取出術應用的對比。結果發現應用笑氣及丙泊酚鎮痛進行手術操作時患者疼痛感明顯減輕，應用笑氣組僅少部分患者有較輕微疼痛，而丙泊酚靜脈麻醉組全無疼痛感。手術所需時間比較，應用笑氣及丙泊酚鎮痛組明顯短于未行鎮痛的對照組，而應用丙泊酚靜脈麻醉組也明顯少于應用笑氣組。研究提示笑氣吸入在宮內節育器取出術中鎮痛的效果顯著、安全無害，值得臨床推廣。宋月輕等報道使用米索前列醇聯合笑氣吸入用于絕經后婦女宮內節育器取出術，不但能使宮頸軟化減輕取環困難，而且還縮短了手術時間。

    4.氧化亞氮在口腔科中的應用：在一些發達國家，近10年來在口腔無痛治療方面發展很快，特別是現代麻醉技術和全新的鎮痛理論使口腔無痛治療理念得以實現，絕大多數拔除智齒的牙科手術和兒童口腔病的治療都是在鎮靜催眠、笑氣鎮痛下完成的。據統計，在美國，有76.5%的口腔醫院都配套有口腔笑氣鎮痛系統，>50%的全科牙醫和接近90%的兒童牙醫都為患者使用笑氣來減輕治療過程的焦慮和疼痛。2006年以來國內一些口腔科和診所相繼開展了笑氣-氧氣吸入鎮靜技術，中華口腔醫學會于2010年10月制定出我國第一部口腔臨床應用笑氣-氧氣吸入鎮靜技術的指南和規范。

    5.氧化亞氮在消化內鏡檢查中的應用：近年來，笑氧混合氣體清醒鎮靜鎮痛已開始應用于胃鏡、腸鏡、超聲內鏡、取石等各種內鏡檢查和治療，尤其是高血壓、心臟病、肥胖、老年患者等靜脈麻醉風險較大的內鏡檢查患者。我們于2010年以來采用單純低濃度笑氧混合氣體應用在胃腸鏡檢查中200多例，同樣發現具有痛苦小、安全、操作方便、價格低廉等優點，但同時也存在檢查中一過性的血壓升高和心律增快缺點，潛在增加了心肺并發癥的可能性。唐雯等采用低濃度笑氧混合氣體聯合地西泮，鎮靜作用及減輕患者不適感方面效果確切，效果要明顯優于單純低濃度笑氧混合氣體清醒鎮靜。

    6.氧化亞氮其他臨床應用：笑氣用于燒傷病人換藥，吸脂、激光美容祛斑、拉皮、隆胸及其他美容小手術，正骨復位手術，癌癥腫瘤等方面的鎮痛，均見有報道。