【一般資料】
女性，72歲，農民
【主訴】
女性,72歲,農民
外傷致左髖部、左腹股溝區疼痛活動受限1小時
【現病史】
患者1小時前因外傷致左髖部、左腹股溝區疼痛，活動受限。傷后無原發性昏迷史，能回憶受傷經過，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，無胸腹部疼痛，無肢體麻木、偏癱，無大小便失禁。至我院急診，攝片提示“骨盆骨折”。為求進一步診治，收住入院。患者傷來神志清，未進食，未解大小便。
【既往史】
平素健康狀況良好，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓糖尿病、癲癇等慢性病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.8℃，P:76次/分，R:16次/分，BP:130/80mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，神志清晰，急性面容，自主體位，平車推入病房，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未及腫大。頭頸部：頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，無包塊。眼瞼正常，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓,直徑2.5mm，對光反射正常。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙，鼻外形正常，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，伸舌居中，齒齦正常，齒列齊，扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無提抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，質軟。胸 部：胸廓正常，胸骨無壓痛，乳頭正常對稱，無包塊，無壓痛，未見血性分泌物。肺：呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。叩診呈正常清音，呼吸規整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心：心前區無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，心律76次/分，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無心包摩擦音，周圍血管無異常血管征。腹部：外形正常，臍正常，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，未捫及包塊。肝未觸及，肝濁音節存在，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾未觸及，腎臟未觸及，腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：見專科情況。神經系統：肌力、肌張力見專科情況，生理反射存在，病理征未引出。 專科情況：脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛，頸胸腰椎活動正常，骨盆擠壓分離試驗陽性，左腹股溝區腫脹，壓痛明顯，左髖部壓痛、叩痛，髖關節活動受限，遠端肢體感覺、活動、肌力可，足背動脈搏動及末梢循環良好，余肢未見異常。
【輔助檢查】
X線：骨盆骨折骨盆三維CT:左側恥骨下支骨折，左側髖臼骨折。
【初步診斷】
左側恥骨下支骨折；左側髖臼骨折
【診斷依據】
患者為老年女性，有明確的左側髖部外傷病史，主訴：外傷致左髖部、左腹股溝區疼痛活動受限1小時，專科檢查：脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛，頸胸腰椎活動正常，骨盆擠壓分離試驗陽性，左腹股溝區腫脹，壓痛明顯，左髖部壓痛、叩痛，髖關節活動受限，遠端肢體感覺、活動、肌力可，足背動脈搏動及末梢循環良好，余肢未見異常。結合輔助檢查：X線：骨盆骨折。骨盆三維CT:左側恥骨下支骨折，左側髖臼骨折。故左側恥骨下支骨折，左側髖臼骨折診斷明確。
【鑒別診斷】
1.病理性骨折，表現為輕度外傷后即發生骨折，拍片提示骨質內異常陰影，患者有明顯的外傷史，x線片未見明顯的骨質破壞，暫可排除； 2.陳舊骨折，表示3周之前的外傷史，骨折尚未愈合，伴活動障礙，但局部腫脹及壓痛程度不明顯，而患者體征示局部壓痛明顯，腫脹明顯，伴骨擦感，拍片提示骨折，考慮為新鮮骨折。
【診治經過】
患者入院后急診予左脛骨結節牽引，保留導尿，生命體征監護，予羥乙基淀粉500ml，qd擴容補液治療、甘露醇250ml，qd消腫治療，完善相關術前檢查（血常規，肝腎功能，血糖，凝血功能，心電圖，輸血前八項等）；相關術前檢查無明顯手術禁忌，結合骨盆平片以及骨盆三維CT，左側髖臼骨折以及左側恥骨下支骨折有手術指征，于入院后一周在全麻下行左髖臼骨折以及左側恥骨下支骨折切開復位內固定術，手術順利，術后予五水頭孢唑林2.0g，bid抗感染治療，使用一周，羥乙基淀粉500ml，qd補液治療、復方骨肽150mg，qd促進骨折愈合治療，術后24小時后無明顯活動性出血予那曲肝素針4100iu，qd預防下肢深靜脈血栓抗凝治療，切口換藥、現患者康復可，切口已愈合，左髖疼痛、活動明顯改善，2周后切口愈合可，無紅腫無滲出，拆線后予出院。
【診斷結果】
左側恥骨下支骨折；左側髖臼骨折
【分析總結】
本例患者即是左側髖部的外傷后導致的恥骨下支骨折合并髖臼的骨折，因為骨盆骨折常合并血管以及泌尿生殖器系統的損傷，故在拍片檢查診斷骨盆骨折后受限需要進行生命體征的監測，開通兩條靜脈通道，一組用于輸注膠體，一組輸注晶體，必要時需要輸血支持，用于穩定生命體征，及時進行保留導尿，觀察是否有血尿，來排除是否有泌尿系的損傷的可能，如果有血尿的現象，需要進行尿道逆行造影檢查，急診進行了左脛骨結節牽引，減少髖關節活動，減輕患者的疼痛，待病情穩定后進行手術內固定治療。手術分別在恥骨聯合前方皮膚橫行切口，和左髖臼前外側弧形切口，由于在腹股溝中段部位有髂外動靜脈男性有輸精管女性有輸卵管通過，故將兩側切口深部在沿骨盆匯合，見髖臼前壁骨折和恥骨下支骨折，復位后可以先使用克氏針臨時固定，后在使用鋼板折彎服帖后螺釘固定。術后需要進行抗感染和抗凝治療，監測引流管引流量，監測血常規，看血紅蛋白指數變化，如果低于80g/l需要考慮進行輸血支持治療。術后由于還需要下肢固定，故需要在24小時后進行抗凝治療。由于骨折涉及髖臼，后期有出現創傷性關節炎的可能，表現的髖關節疼痛和關節間隙變窄和骨質增生的現象，一般進行非甾體類藥物治療基本可以緩解，如果保守治療無效就需要考慮進行關節置換手術治療。
病例來源：愛愛醫