【一般資料】
患兒，女，3月。
【主訴】
反復咳嗽3周，加重1-2天。
【現病史】
患兒于3周前繼感冒后出現咳嗽、呈陣發性，無發熱、流涕，無喘息及呼吸困難，無惡心嘔吐，無腹瀉，在外口服藥物即霧化吸入治療（具體不詳），癥狀遷延不愈，近1-2天，咳嗽癥狀明顯加重，呈陣發性**性咳嗽，有痰，仍不發熱，為進一步治療，于今日轉來我院就診，完善檢查，門診以“支氣管肺炎”收入院。患兒自發病以來，精神可，否認異物吸入史。睡眠及飲食差，大小便未見明顯異常。
【既往史】
既往史：既往體健。無肝炎、結核等傳染病史接觸史，按計劃接種疫苗。尚未接種“百白破”疫苗。無手術、輸血及外傷史，無食物及藥物過敏史。個人史：G2P2,足月順產，生時哭聲響亮，無青紫及窒息。營養發育同正常健康同齡兒。家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無遺傳病和傳染病史。母孕期健康。
【查體】
T36.5℃P108次/分R26次/分Wt6.25Kg神志清，精神不振，發育正常，營養一般，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發分布均勻，有光澤。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物。口唇紅潤，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸運動對稱，吸氣三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左側第四肋間鎖骨中線上，無彌散，心前區無震顫，心界叩診正常，心律108次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平坦，兩側對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
【輔助檢查】
血常規+CRP+呼吸五項：白細胞計數:19.10x10^9/L,血紅蛋白:117g/L，血小板計數:521.0x10^9/L,淋巴細胞比率:68.10%,中性粒細胞比率:27.4%；超敏C-反應蛋白:1.94mg/l；呼吸道五聯檢測：呼吸道合胞病毒IgM:陰性,肺炎支原體抗體IgM:陰性,柯薩奇病毒IgM:陰性,腺病毒IgM:陰性,肺炎衣原體抗體IgM:陰性。胸片：雙肺紋理增多、紊亂。提示支氣管炎征。
【初步診斷】
支氣管肺炎
【鑒別診斷】
1.肺結核：由結核桿菌感染引起，有結核密切接觸史，臨床常表現為低熱、咳嗽、盜汗、乏力、午后潮熱、消瘦等癥狀。痰中可查到結核桿菌，胸片可見結核病灶，PPD試驗陽性，血沉快，該患兒表現與之不符，可以排除；2.支氣管異物：有異物吸入史，突然嗆咳，呼吸困難，可聞及雙相哮鳴音，胸透可見縱膈擺動，胸片可見一側肺氣腫或肺不張。支氣管纖維鏡可確診。該患兒表現與之不符，可以排除；3.膈疝：腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失，可聞及腸鳴音，X線胸片見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱膈向對側移位。本例無上述表現，且胸片所見不支持，故可排除。
【診療經過】
入院后給予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及對癥支持及布**霧化吸入治療3天。咳嗽癥狀不見減輕，住院觀察發現患兒咳嗽呈陣發性痙攣性咳嗽，夜間尤著，痰多，不發熱，咳嗽發作時連續咳嗽數聲不緩解，伴面部潮紅、呼吸困難，但肺部聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。復查血常規，結果如下：白細胞計數:20.40x10^9/L,血紅蛋白:114g/L，血小板計數:517.0x10^9/L,淋巴細胞比率:76.10%,中性粒細胞比率:20.3%；超敏C-反應蛋白:＜0.5mg/l；降鈣素原（PCT）0.0125ng/ml。臨床考慮百日咳。積極與其父母溝通交流，轉省級醫院就診，查百日咳抗體，結果陽性，確診為百日咳。轉回當地傳染科繼續治療。
【臨床診斷】
百日咳
【病例分析/討論】
百日咳是一種由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，自從廣泛實施百日咳菌苗免疫接種后,本病的發生率已經大為減少。易于被臨床醫生忽視。但是，在臨床上我們經常會遇到，因患病或其它各種原因未能及時按免疫程序接種疫苗者。本例患兒就是一個特例。認識百日咳特點，提高警惕性，減少誤診誤治，臨床意義重大。百日咳的臨床特征為咳嗽逐漸加重，呈典型的陣發性、痙攣性咳嗽，典型者咳嗽終末出現深長的雞啼樣吸氣性吼聲，病程長達2～3個月。患兒發病較緩，病初有低熱及感冒癥狀，咳嗽逐漸加重，夜間為劇，1周后出現陣發性一連串痙咳并伴有吸氣性吼聲，反復發作，咳嗽雖重而肺部多無異常體征。臨床病程可分為卡他期、痙咳期和恢復期3期。幼嬰兒患者危險性較大，需要密切觀察臨床表現，患者常無典型痙咳，易致窒息、驚厥。呼吸動作可停止在呼氣期，心律先增快，繼而減慢乃至停止。若不及時行人工呼吸、給氧等積極搶救，可窒息死亡。應予重視。百日咳患者卡他期及痙咳期末可見外周血白細胞計數明顯增高，可達（20～50）×109/L，分類中淋巴細胞占0.60～0.80，無幼稚細胞。如有繼發感染時，淋巴細胞即相對減少。本例的表現符合上述特點。血清學檢查有助于確診。做雙份血清凝集試驗及補體結合試驗，如抗體效價遞升可予確診。近年有用酶聯免疫吸附試驗測定免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）抗體，對早期診斷有所幫助。也有用單份恢復期血清凝集抗體1：320效價作為陽性診斷值者。卡他期及痙咳早期使用鼻咽拭子，或用咳碟法收集標本，用薄-姜氏（B-G）培養基做細菌培養，也可獲得陽性結果。百日咳診療可參考《中國兒童百日咳診斷及治療建議》（詳見中華兒科雜志,2017,55(8):568-572.）。由于百日咳是急性呼吸道傳染病，所以，臨床上應該按傳染科護理常規護理，注意隔離，按下述標準進行：呼吸道隔離至有效抗生素治療5天，若沒有進行抗生素治療，呼吸道隔離至起病后21天。兒童百日咳的抗菌治療首選大環內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，療效與用藥早晚有關，卡他期應用抗生素可以減輕甚至不發生痙咳，進入痙咳期后應用，則不能縮短百日咳的臨床過程，但可以縮短排菌期及預防繼發感染。在臨床上，可選擇下列一種藥物：紅霉素30～50mg/（kg/d），每天3次，靜脈滴注或口服，7～14d為1個療程；阿奇霉素5～10mg/（kg/d），1次頓服，總量30mg/kg，3～5d為1個療程；羅紅霉素5～10mg/（kg/d），分兩次口服，7～10d為1個療程；克拉霉素15mg/（kg/d），分兩次口服，7d為1個療程。需注意藥物不良反應地發生，阿奇霉素可能導致致命心律不齊的風險，其他大環內酯類抗生素也可致異常的心臟電生理活動，如QT間期延長，室性心律失常等。
病例來源：愛愛醫