老年患者由于骨質疏松的原因摔倒后易導致脊柱壓縮性骨折，有時會導致椎體后方后凸畸形，并繼發腰椎椎管狹窄，尤其對于一些本身已經存在椎管狹窄的患者，往往會加重病情。對于單純骨質疏松性壓縮骨折，經皮穿刺椎體成形術已經是目前公認的最佳治療方案。對于腰椎壓縮性骨折繼發椎管狹窄的老年患者，身體狀況較差，傳統腰椎后路椎板間擴大開窗減壓術對脊柱兩側肌肉軟組織剝離較多，對關節突關節破壞較大，手術創傷較大，風險較高，且患者由于骨質疏松的緣故，內固定釘棒把持力不足，容易導致椎弓根螺釘拔出、松動。椎間孔鏡手術治療椎管狹窄能取得較好的臨床效果，但當患者合并老年退變、病程長、重度椎管狹窄、兩節段及以上病變等情況時，手術效果可能會不理想。筆者對2例腰椎壓縮性骨折繼發椎管狹窄老年患者，采用單邊雙通道內鏡技術（UBE）進行椎管減壓，效果滿意，現報道如下。
臨床資料
患者1 男，78歲，于2020年9月1日因“慢性腰痛5年無下肢疼痛麻木，摔倒后腰疼加重1周伴雙下肢無力”入院。查體：脊柱生理曲度稍減退，腰骶部叩擊痛，無明顯下肢放射痛，雙下肢股神經牽拉試驗及直腿抬高試驗陰性，雙下肢髂腰肌及股四頭肌5級，脛前肌肌力及足母指背伸肌力4級，行走困難。影像學檢查：L4椎體在T2WI和STIR均成高信號，L4新發壓縮骨折，L3～4及L4～5黃韌帶增厚伴椎管狹窄（見圖1）。骨密度T值＜－2．5。患者合并原發性高血壓及糖尿病史約20年，腦梗死史約15年。臨床診斷：（1）L4椎體新發骨質疏松性壓縮骨折；（2）L3～4、L4～5腰椎椎管狹窄；（3）腦梗死；（4）高血壓Ⅲ期極高危；（5）2型糖尿病；（6）骨質疏松。行L4椎體經皮穿刺椎體成形術＋L3～5單邊雙通道內鏡下椎管減壓術。
手術方法：患者全身麻醉后俯臥于手術臺上。（1）行經皮椎體成型術。患者在Ｇ臂機透視下定位L4椎弓根后，用穿刺針穿刺至L4椎體中間，然后在Ｇ臂機透視下緩緩推入骨水泥。（2）行UBE椎管減壓術。患者在Ｇ臂機透視下標記L3～4和L4～5椎間隙體表投影和椎弓根內緣線。先行L4～5間隙手術，由患者棘突左側進入，于上位和下位進針點各做一長約8mm的橫行切口，小尖刀切至腰背筋膜，插入1級導棒，透視見位置滿意，逐級擴張至4級。上位和下位切口相通，上位切口插入內鏡，下位切口插入減壓工具和射頻刀頭。射頻消融椎板后側的軟組織，射頻消融椎板后側的軟組織，顯露L4椎板下緣、L5椎板上緣、關節突關節、棘突及椎板間的黃韌帶；磨鉆磨薄椎板，咬骨鉗咬除磨薄的椎板至黃韌帶的上端止點，再向內磨薄棘突根部和對側椎板及關節突內緣并用咬骨鉗咬除，向外磨除同側關節突關節的內緣，向下分離L5椎板上緣，咬除L5椎板上緣，顯露硬膜囊；游離黃韌帶的周邊及上下止點，切除黃韌帶上下止點，顯露硬膜囊和神經根。見雙側神經減壓滿意，再以同樣方法行L3～4節段內鏡下減壓。放置1根引流管。手術時間220min，出血量約100mL。術后48ｈ內拔出引流管后即佩戴腰圍下地活動，患者自覺腰痛及下肢無力情況較術前明顯改善，影像學示椎管內減壓良好（見圖2）。術后4d出院，出院前腰痛視覺模擬評分（VAS）從術前8分降至2分，Oswstry功能障礙指數（ODI）從術前86．7％降至35．6％，雙下肢肌力5級。術后6個月隨訪，腰疼已明顯緩解，VAS為1分，ODI為15．6％，雙下肢肌力5級。
患者2 女，79歲，于2020年8月29日因“雙下肢疼痛無力3d”入院。患者1周前因L2、L4腰椎骨質疏松性壓縮骨折在我院行經皮穿刺椎體成形術，術后腰痛緩解，出院后第3天突發雙下肢疼痛無力。查體：腰部叩擊痛明顯，疼痛向雙下肢放射，雙下肢直腿抬高實驗陰性，雙下肢感覺正常，肌力減退，雙下肢髂腰肌、股四頭肌及足母指背伸肌力5級，脛前肌肌力3級。患者入院后即行頭顱MRI及ＣT排除新發腦梗死。影像學檢查：L4椎體后緣壓迫脊髓，腰椎椎管狹窄，L4椎體后凸造成繼發性椎管狹窄（見圖3）。患者骨密度T值＜－2．5。既往血壓、血糖正常，有腦梗死史20余年。臨床診斷：（1）L3～4腰椎椎管狹窄；（2）L2及L4腰椎骨折椎體成形術后；（3）陳舊性腦梗塞；（4）骨質疏松。考慮到患者年齡較大，骨質疏松，體質較差，開放手術創傷較大等原因決定全麻下行L3～4節段單邊雙通道內鏡椎管減壓術，手術過程參考患者1。手術時間為120min，出血量約為60mL。術后第1天患者下肢無力及疼痛較術前明顯緩解（見圖4），雙下肢脛前肌肌力4級，可自行下地活動。術后第3天出院，出院時VAS從術前7分降至2分，ODI從術前73．3％降至40％，雙下肢脛前肌肌力4級。術后約2個月患者肌力恢復為5級。術后6個月隨訪，腰痛明顯緩解，VAS為1分，ODI為22．2％，雙下肢肌力5級。
討論
老年患者由于黃韌帶肥厚、骨質增生等原因引起的退行性腰椎椎管狹窄癥，目前已經是困擾老年患者的病癥之一。由于骨質疏松性壓縮骨折，椎體進一步壓縮塌陷，椎管容積減少，進一步加重椎管狹窄的癥狀。有學者甚至認為對于一些表現為疼痛無力的根性癥狀的腰椎管狹窄患者，非手術治療能取得較好療效。隨著手術技術進步，對于老年腰椎管狹窄患者手術治療也取得較優良療效，但是75歲以上的患者被認為會增加手術風險。
De Antoni等于1996年首次報道了UBE，雙通道關節鏡下行椎間盤切除，并取得良好療效。隨著椎間孔鏡技術地改進，其被更廣泛地應用于治療脊柱疾病。但單通道椎間孔鏡操作范圍有限，經常出現鏡下可以看到增生的組織，髓核鉗鏡下操作范圍受套管限制卻無法觸及；且椎間孔鏡雖然能夠達到神經根管內環神經根周圍270°減壓，但學習曲線比較陡峭，實現良好療效對術者要求更高。相比單通道椎間孔鏡手術，UBE擁有更開闊的視野和更大的操作空間，減壓效果更理想，并且可以實現單側通道雙側減壓的效果。Ｈwa等于2016年首次將UBE應用于腰椎椎管狹窄的治療，療效滿意。UBE通常以目標椎間隙為中心，上下約1ｃm處左右各做一個長約1ｃm的切口，然后逐級擴張形成工作通道。由于多數術者是右利手，所以一般左側切口放置內鏡，右側切口作為操作通道。兩個通道均無管道限制，可以隨意浮動和調整方向，一般使內鏡和操作器械進行“V”字交叉定位，使操作器械鏡下定位準確，又互不干擾，視野范圍及操作范圍較大。對于多個間隙的手術，也可以共用工作通道。本研究患者1的L3～4和L4～5間隙狹窄，均需要手術治療，中間的工作通道可以共用，這樣便只需要3個小切口便可以完成兩個節段的UBE手術。相比傳統腰椎椎板間開窗減壓術，UBE不用過多切開暴露腰部肌肉，不影響脊柱穩定性，術后可早期下床活動，創傷較小恢復較快。UBE可以單邊潛行減壓至對側，并且更好地保存同側和對側的關節突，UBE手術效果甚至好于傳統開放單側椎板減壓術。
UBE有視野清晰開闊、操作靈活方便、手術器械要求簡單等優點，該技術治療腰椎退行性疾病在兼顧安全減壓的同時，達到了微創治療的目的。雖然是雙通道進行減壓，但由于操作范圍更廣，操作起來相對容易，熟練掌握后手術時間并不比單邊椎間孔鏡手術時間長，并且對于初學者來說，手術視野比椎間孔鏡視野更直觀，更容易掌握，學習曲線更短。UBE可以直接使用關節鏡設備及開放手術器械，而椎間孔鏡手術對器械設備有更高要求。UBE技術不局限于椎間盤髓核摘除和椎管內減壓治療，有部分學者嘗試進行UBE鏡下融合術，均獲得較好療效，但仍缺乏長期隨訪數據及遠期融合情況。目前國內外報道的UBE手術效果很好，安全性可靠，但UBE手術發展時間短，缺乏多中心大樣本長期隨訪資料來佐證，因此還有很大的局限性。
本研究對2例腰椎壓縮性骨折并繼發椎管狹窄老年患者，采用椎體成形術治療骨折聯合UBE進行椎管減壓治療，臨床療效滿意，雖然為個案報道，缺乏系統患者資料進行對比研究，且目前僅隨訪6個月時間，也為治療骨質疏松性壓縮骨折合并或者繼發椎管狹窄提供了新思路。
來源：實用骨科雜志2021年11月第27卷第11期