慢性髓性白血病(chronicmyelogeneousleukemia,CML)是一種發生在多功能造血干細胞的惡性骨髓增殖性腫瘤?WHO(2016)慢性髓性白血病指南指出,大部分BCR/ABL陽性CML,在慢性期可以根據外周血表現及骨髓檢測到t(9:22)(q34.1:q11.2)或者通過分子遺傳技術檢測到更特異性的BCR/BL1融合基因而診斷[1]?因此是否將以血小板增多為首發表現的BCR/ABL陽性CML歸為CML也出現了爭議?本文以血小板增多為首發表現的慢性髓性白血病進行報告并文獻復習?
1病例資料
患者,女,45歲,漢族,于2011年體檢時發現血小板升高,于外院再次行血常規示(2011-01-29):紅細胞計數5.19×1012/L,血紅蛋白160g/L,白細胞計數21.6×109/L,血小板計數1239×109/L?入我院后腹部彩超示:肝脾未見明顯異常?骨髓細胞形態學示:骨髓增生活躍,粒紅比值偏高,粒細增生,以偏成熟階段為主,嗜酸細胞易見,破碎紅細胞多見,紅系增生,以晚幼紅為主,散在分布,巨核細胞增生,可見單圓核巨細胞?診斷:骨髓增殖性疾病,行羥基脲干擾素治療?排除相關反應性血小板增多癥的情況下,遂診斷為“原發性血小板增多癥”?2015-07行BCR/ABL1融合基因檢查示:BCR/ABL1(P210)陽性?JAK2基因V617F突變陰性,CALR基因第9外顯子突變陰性?診斷為“CML?繼發血小板增多”?自2015-07開始服用伊馬替尼治療,達到優秀的血液學反應,但因經濟原因,患者未規律按3個月?6個月及12個月等時間點監測ISBCR/ABL定量,6個月時ISBCR/ABL(%)為4.85%,判斷為病人對TKI敏感,15個月時ISBCR/ABL(%)為13.535%,判斷為耐藥,后換用達沙替尼,換用達沙替尼后18個月(2018-08)BCR/ABL定量檢測結果回報定量較前明顯升高,ISBCR/ABL(%)為5.487%,遂再次行染色體檢查,染色體檢查結果回報:45,XX,-7[5]46,XX,t(6;9)(p21;q34),t(9;22)(q34;q11)[2]/46,XX[13],但因患者個人意愿,未行耐藥基因檢測?且在口服達沙替尼過程中,患者曾多次因發生Ⅲ-Ⅳ度血小板減少而暫停藥,患者經濟條件較差,要求繼續現階段治療,遂給予達沙替尼從100mg減量至50mg,耐受性尚可,目前仍持續達沙替尼治療中?
2討論
在診斷方面,以血小板增多為首發表現的BCR/ABL陽性CML較經典CML及ET的區別主要為:1)臨床表現:結合本病例及林鳳茹等人[2]的研究,患者首發癥狀以血小板增多相關征象為主,甚至無特殊征象,隨著病情發展逐漸出現乏力?脾大等CML表現,但經典CML以乏力及肝脾腫大為主要表現,ET以出血及血栓形成為主要表現,很少出現漸進性脾腫大;2)血象:本病例以血小板升高為首發表現,伴有白細胞輕度升高,而CML主要表現為白細胞明顯升高,常超過20×109/L,可達100×109/L,各個階段的粒細胞均可見到;ET表現為血小板增多為主,PLT≥450×109/L[1,3];3)骨髓檢查:本病例骨髓檢查示巨核細胞易見,易見單圓巨核細胞,這與StollDB等[4]報道結果一致,桿狀核比例輕度升高,巨核系增生活躍,故易診斷為“血小板增多癥”?CML的骨髓主要特征為粒系增生極度活躍,尤其以分葉核及桿狀核的升高為主,同時骨髓病態粒細胞出現率高為97.89%,多見中性粒細胞顆粒減少或消失,其次為Pelger樣核異常[5]?ET骨髓表現為巨核細胞高度增生,成熟巨核細胞數量居多,粒系?紅系未見明顯異常,網狀纖維極少輕度(1級)增多[3];4)基因特征:根據袁瑞蘭等人[6]報道的病例中,該類患者臨床表現為典型的ET,細胞遺傳學檢查發現pH染色體,分子學檢查發現BCR/ABL融合基因陽性,JAK2V617F基因突變陰性,從而支持CML的診斷?但何煒[7]等人報道的病例中,病例描述與袁瑞蘭等人的很相似,但卻將該類疾病歸為ET?研究發現95%以上的CML伴有Ph染色體及BCR/ABL融合基因陽性,但通過近年研究發現Ph染色體及BCR/ABL融合基因陽性并非CML所特有[8],ArberDA等人[9]發現在CML中約有1%-5%的患者不伴有Ph(+)?ET分子生物學改變主要以JAK2/V617F?MPL/W515?CALR突變為主,JAK2突變可見于67%的ET患者[10],MPL/W515突變可見于約5%的PMF及ET患者[11],CALR突變可見于30%左右ET患者[12]?5)預后及轉歸:根據MalakS等人[13]對于伴有骨髓增殖性疾病的93個家庭研究顯示,其中ET患者為105例,10年生存率為83%,進展為急性白血病及骨髓纖維化的比率分別為10%和13%?而根據MaynadiéM等人[14]的研究顯示,ET的10年OS為60%?而服用伊馬替尼的CP-CML患者6年OS為76%,進展為加速或急變期的比例為61%[15]?在伴血小板增多的CML中,根據StollDB等人[4]報道的6例同時具有ET和CML特征的患者中,有5例患者在4-7年內進展為CML的加速期或急變期,本病例患者在口服伊馬替尼15個月后即進入加速期,這與StollDB等人的報道是一致的,但林鳳茹等人[2]報道的8例患者4年內均未發生急性轉化,由上可見,各家報道對以血小板增多的CML的預后意見不一,但均存在樣本較小的問題,故尚不能完全明確其預后?根據2016年WHO髓樣腫瘤和白血病分類標準,本病例均不符合ET和經典CML的診斷標準,雖然2017ESMO慢性髓性白血病的診斷?治療和隨訪臨床指南指出CML的診斷依然是基于pH及BCR/ABL融合基因的診斷,本病例應歸于CML,但以血小板增多為首發表現的BCR/ABL融合基因陽性的CML有自身很多獨特的特點,故更可能是處于CML與ET之間的一種特殊類型,如有條件可行全基因組檢測,明確有無特異性基因突變,找到診治該病的突破口?在治療方面,根據MeloJV等人[16]對經典CML病人BCR/ABL的研究描述,BCR主要存在三個斷點簇區域,即major(M-bcr),minor(m-bcr)和micro(I-bcr),其斷裂點主要集中在e12-e16之間(即b1-b5)[17],而ABL1的斷裂點常常發生于9號染色體第2外顯子,二者斷點基因融合形成不同的組合,e13a2或者是e14a2編碼P210蛋白[18],e1a2編碼P190蛋白[19],e19a2編碼P230蛋白,其中,e13a2或者e14a2突變發生率最高,約占95%左右?而在這些突變類型中,也發現了一些有有趣的信息,根據ArunAK等人的研究[20],伴有e1a2突變的患者相較于e13a2/e14a2的患者更容易發生疾病進展,對于TKI治療的反應性較差?本病例患者表達P210蛋白,根據文獻報道其發生耐藥的幾率較低,但患者還是在短期內即發生一代及二代TKI耐藥,究其原因考慮與耐藥基因的出現有關,根據文獻報道,現耐藥的機制主要分為:BCR/ABL依賴型及BCR/ABL非依賴型兩部分,BCR/ABL依賴型機制主要包括BCR/ABL的突變和擴增,信號通路受損;BCR/ABL非依賴型機制主要包括藥物外排介導的ABC轉運蛋白?促進耐藥的微環境和引起脈絡膜細胞異常的基礎切除修復缺失(BER)等等[21]?目前已經發現超過55個發生在BCR/ABL癌蛋白上的突變類型,這些突變可影響伊馬替尼的結合位點,常見的有Y253H,E255K,M351T,G250E,T315I等等?尼洛替尼可抵抗現在所檢測出的除T315I突變外的多種突變類型[22]?根據研究顯示,V299L,F317L/V/I/C,T315A及T315I突變是最常見的導致達沙替尼耐藥的基因[23],且近期Wei-HongZhao等人[24]報道,考慮EphB4/RhoA過表達通過激活ROCK1/PTEN/MCL-1信號通路可能也是導致達沙替尼耐藥的重要原因?T315I是最常見的耐藥突變類型,一代及二代TKI均對其不起作用[25]?對以血小板增加為首發表現的BCR/ABL陽性的CML融合基因及相關蛋白的研究較為罕見?
本例病人達沙替尼耐藥,雖未檢查基因突變情況,但推測V299L,F317L/V/I/C,T315A及T315I突變的可能性大?另外,達沙替尼耐藥后染色體發現-7及t(6;9),-7常見于骨髓增生異常綜合征(MDS),該病人可能會進一步出現MDS及AML的病程?另一方面,t(6;9)可能會產生新的ABL融合基因,這可能是TKI的耐藥機制之一,但尚需進一步明確?由于患者經濟條件及最初就診醫院醫療條件限制,初始診斷為ET,未行BCR/ABL融合基因及JAK2V617F,CALR及MPL突變基因檢測?由上可見,若患者可疑為ET及CML需常規行BCR/ABL融合基因及JAK2V617F,CALR,MPL突變基因的檢測,在治療過程中,應嚴格監測BCR/ABL定量,明確治療效果,若出現治療失敗應積極檢測耐藥基因,指導治療?同時,以血小板增多為首發表現的BCR/ABL+CML有別于經典CML及ET,可能是處于CML與ET之間的一種特殊類型,需多中心聯合收集分析病例,明確其發病機理及診治規范?
參考文獻略。