1 病例報告
患者，37 歲，因發熱伴咳嗽 7 天，意識不清 5 天于 2018 年 11 月 9 日于河北醫科大學第二醫院神經內科就診，既往無高 血壓、糖尿病及冠心病史。查體: 腹膨隆，無壓痛及肌緊張，可 觸及一不規則巨大腫物，質硬，活動可。神經系統檢查: 神志模 糊，不完全混合性失語，反應力、定向力差，計算力差，雙瞳孔正 大等圓，直徑約 3. 0 mm，眼球活動自如，無眼顫; 雙側額紋對 稱，雙側鼻唇溝無變淺，伸舌不偏; 四肢肢體肌力 V 級，四肢肌 張力正常，四肢腱反射( + + ) ; 雙側 Babinski's sign( － ) ; 感覺 系統查體未見異常; 共濟運動檢查欠合作，頸抵抗( － ) 。輔助 檢查: 頭顱 MＲI 增強檢查提示: 雙側大小腦半球多發病變，符 合腦梗死的影像學表現。腹部盆腔 CT 增強掃描提示: 腹盆腔 內巨大囊實性占位，考慮囊腺瘤或囊腺癌可能性大; 考慮脾及 雙腎多發梗死; 盆腔少量積液; 雙側髂骨致密; 雙側少量胸腔積 液。下肢深靜脈超聲檢查提示: 右側脛后靜脈深支血栓形成。 婦科超聲檢查提示: 子宮肌瘤; 盆腹腔囊實性占位。腫瘤標志 物: CA199 439. 2 U/ml; CA125 340. 6 U/ml。血漿 D-二聚體 0. 94 ug /ml，凝血酶原時間( PT) 12. 5 秒，部分凝血活酶時間( APTT) 27. 2 秒，凝血酶時間( TT) 18. 4 秒，纖維蛋白原( FIB) 1. 71 g /L， 纖維蛋白降解產物( FDP) 9. 94 mg /L。抗核抗體( ANA) ( + ) 。 抗中性粒細胞胞漿抗體( P-ANCA) ( + ) 。入院診斷: ①中樞神 經系統感染? ②腦梗死( 急性期) ? ③盆腔腫物; ④狼瘡性腦 炎? ⑤雙腎梗死; ⑥脾梗死。 入院后給予低分子肝素抗凝、奧拉西坦營養神經等治療， 于 2018 年 11 月 15 日晨 8 時突然出現左側肢體無力伴言語不 清，不伴發熱，急查頭顱 CT 示: 左側基底節區、雙側放射冠、左 側額頂、右側額深斑片狀低密度影。請全院會診考慮患者周身 多發病變、高凝狀態可能與盆腔腫瘤有關，后轉入婦科，全面評 估病情后，行全子宮 + 雙側附件 + 大網膜 + 闌尾切除術。術中 見: 盆腹腔內巨大囊實性包塊，表面光滑，輸卵管匐行于腫物表 面，將腫物娩出腹腔，見腫瘤大小約 25 cm × 20 cm × 18 cm，底 部位于右側附件區，與左側卵巢對吻于子宮后方，并與子宮后 壁及直腸前壁致密粘連，腫物表面見粗大異生血管，子宮正常 大小，左側卵巢略大，與右側卵巢、子宮后壁及直腸前壁粘連， 右側輸卵管未見異常。闌尾及大網膜未見腫物。剖檢標本，可 見腫物切面大部分為實性，散在不規則狀囊腔，實性組織大部 分呈“豬肝”色，中央部分紅白相間，質軟，略脆，囊腔內含黑紅 色液體。術后病理檢查: 石蠟: ( 右側卵巢) 透明細胞癌，腫瘤 大小約 24 cm × 17. 5 cm × 6 cm，未見肯定脈管內癌栓。免疫組 化: AFP( － ) ，CKpan ( + ) ，EＲ ( － ) ，NapsinA ( － ) ，P16 ( 斑 駁 + ) ，P53 ( － ) ，PAX-8 ( + ) ，PＲ( － ) ，Vimentin ( － ) ，WT-1 ( － ) ，Ki － 67( + 30% ) 。全子宮、左側附件、闌尾、大網膜切除 標本: 左右宮旁軟組織、宮體、子宮頸、左側輸卵管、左側卵巢、 闌尾、大網膜均未見癌累及; 子宮肌間平滑肌瘤，左側卵巢子宮 內膜異位囊腫伴囊性濾泡，右側宮旁軟組織中可見子宮內膜異 位病灶。術后繼續給予低分子肝素抗凝，并給予腹腔熱灌注治 療 4 次，其中 1 次給予紫杉醇 240 mg 腹腔熱灌注化療及奧沙利 鉑 150 mg 靜脈化療。術后復查腫瘤標志物: CA125 73. 50 U/ml。 術后復查頭顱 MＲI、腹部 CT 等均未發現再發梗死。術后第 15 天患者順利出院。出院診斷: ①右側卵巢透明細胞癌 IC 期; ②子宮內膜 異 位 癥; ③子 宮 平 滑 肌 瘤; ④Trousseau 綜 合 征; ⑤腦梗死; ⑥雙腎梗死; ⑦脾梗死; ⑧下肢靜脈血栓形成; ⑨第 1 次化療后; ⑩腹腔熱灌注治療后。截止 2019 年 7 月患者已進 行了 8 次靜脈化療，化療方案為紫杉醇脂質體配合奧沙利鉑聯 合化療。復查腫瘤標志物: CA125 22. 50 U/ml。2020 年 3 月患 者再次復查，一般情況好，無卵巢癌復發表現，且無新發梗死。
2 討 論
研究表明，約 5% ～ 20% 的惡性腫瘤患者并發血栓形成， 發病率是正常人的 4 ～ 7 倍［1］。血栓可能是隱匿性惡性腫瘤 的一個首發癥狀［2］。Trousseau 綜合征首先是用于描述胃癌患 者并發血栓栓塞性疾病，但隨著研究的深入，發現不論是血液 系統的惡性腫瘤還是實體腫瘤，在發病過程中都涉及到了不同 程度的凝血機制的異常。所以目前將惡性腫瘤患者在發病過 程中因凝血或纖溶機制異常而出現的所有臨床表現統稱為 Trousseau 綜合征［3］。Trousseau 綜合征臨床表現包括游走性靜 脈炎、腦血管意外、心肌梗死、周圍動脈閉塞、靜脈血栓栓塞 ( VTE) 、多臟器功能不全綜合征以及彌漫性血管內凝血等。其 中 VTE 包括深靜脈血栓形成( DVT) 和肺血栓栓塞( PE) ，其發 生與婦科惡性腫瘤有關［4］。在前列腺癌、結直腸癌中，VTE 可 為首發癥狀。目前對診斷 Trousseau 綜合征的標準尚不統一， 但對于 DVT 及 PE 的確診是基于臨床特征和血管造影術，及 CT 檢查、MＲI 檢查、多普勒超聲檢查等，以及凝血相關因子和 纖維蛋白原檢查，均可以作為臨床確診的輔助參考指標。 卵巢透明細胞癌( clear-cell carcinoma of ovary，CCCO) 是上 皮性卵巢惡性腫瘤的一種獨特的組織病理學亞型，在卵巢惡性 腫瘤中占比 ＜ 5% 。CCCO 的大多數病例發生在 40 ～ 50 歲的女 性，相對于其他卵巢腫瘤，CCCO 通常與疾病早期階段的 VTE 形成風險增加相關，有報道計算出 CCCO 中 VTE 的發生率是 卵巢癌其他病理分型中風險的 2. 5 倍［5］，Hirokuni 等［6］研究也 證明了 Trousseau 綜合征與 CCCO 之間存在顯著的相關性。凝 血因子在 CCCO 中的表達可能是引起血栓的一項機制，不過，具體作用機制目前尚不清楚，可能與惡性腫瘤細胞及其產物與 宿主細胞相互作用，使機體處于高凝狀態有關［7］。CCCO 并發 DVT 的發生率是 27. 3% ，遠遠高于卵巢其他上皮癌的 6. 8% ， 且與腫瘤的體積和期別無關。其高發病率與盆腹腔巨大腫物 的機械性壓迫，腫瘤瘤栓作用和細胞因子促凝作用等多種因素 相關。本病例中患者在發病前未進行規律體檢，盆腹部出現巨 大腫塊引起相應的壓迫癥狀，但并未重視。此患者以腦血管意 外為其卵巢癌的首發癥狀，在診斷過程中通過 CT、MＲI、多普 勒超聲等檢查確診了患者的全身多臟器梗死，還發現了右側脛 后靜脈深支血栓形成。由于目前卵巢癌首發癥狀為腦梗死、多 臟器梗死的較少見，入院時并未考慮到患者出現梗死與盆腔巨 大腫瘤有關，且血液學檢查提示患者除血液處于高凝狀態外， 抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陽性，遂初步診斷患者 為自身免疫性腦炎或狼瘡性腦炎。雖積極給予溶栓、退熱治 療，但在治療期間，患者再次出現了腦梗死，卻不發熱，再次結 合其盆腹腔巨大腫塊以及脾臟和雙腎梗死才考慮為 Trousseau 綜合征，后進一步檢查明確診斷。 Trousseau 綜合征的治療原則包括積極治療原發病，同時 預防血栓形成和血栓栓塞性疾病，關鍵點則是避免過度治療以 及治療不足。對于惡性腫瘤并發 VTE 疾病的治療基本上與不 伴惡性腫瘤的 VTE 患者的治療方法相似。但是由于患者存在 惡性腫瘤這一因素，要求臨床醫師給予的治療方案必須同時考 慮到腫瘤與凝血功能障礙兩個方面。低分子肝素可在初始治 療、連續抗凝治療以及惡性腫瘤患者預防血栓栓塞性中應用， 早期行 7 ～ 10 天的低分子肝素皮下注射治療，而后以口服維生 素 K 拮抗劑行預防治療是降低復發性血栓栓塞事件發生率的 一項較為成熟的治療方案［8］。本例患者發生周身多臟器梗 死、下肢深靜脈血栓等情況，必須積極進行溶栓、抗凝治療，以 此預防 VTE 的再次發生，尤其是 PE 的發生，但在圍術期應用 抗凝劑的情況下，進行卵巢癌腫瘤細胞減滅術又面臨著麻醉和 出血的風險，且血栓是婦科手術的禁忌證。經過多科討論后， 決定繼續應用抗凝劑，控制血栓在穩定的狀態下，手術時機選 擇在停用低分子肝素抗凝 24 小時后，進行了開腹卵巢癌腫瘤 細胞減滅術，成功去除病因，預防了圍術期 PE 和新發梗死的 形成。需要注意的是，由于患者腦梗死導致左側肢體無力，在 患者病情穩定后，應盡早給予營養神經等治療，并聯合康復醫 療科對患者早期進行康復鍛煉，以最大程度地恢復患者肢體運 動能力。 綜上，CCCO 并發 Trousseau 綜合征圍術期的管理較復雜， 需全面考慮。盡管與卵巢癌相關的腦梗塞發生率低，但它是該 疾病的嚴重并發癥，必須進行相應的治療。以腦梗死、血栓為 第一表現就診于神經內科的女性患者，應提高警惕，因除神經 系統疾病外，惡性腫瘤也可引起相應癥狀，應常規檢測腫瘤標 志物，當出現陽性指標時，建議請婦科會診協同診治，使患者盡 早得到明確的診斷和合適的治療。同時，我們作為婦科醫生， 應提高對卵巢透明細胞癌并發 Trousseau 綜合征的認識，遇到 此類病患，應在患者血栓穩定的情況下，在密切監測的前提下， 及時手術去除病因，對改善患者預后至關重要。
參考文獻略。