腰椎間盤突出是臨床常見疾病,部分病人可通過保守治療緩解癥狀,甚至在沒有治療干預情況下,出現突出髓核的自發吸收現象。目前有關腰椎間盤突出自吸收的相關病例已有報道,但極短時間自吸收病例較少,我科于2017年發現1例9天內腰椎間盤突出自吸收病例,現報道如下。
1.病例資料
萬某,男性,67歲,主訴“右臀腿痛伴右足麻木感5月”,酸脹痛,行走、站立加重,咳嗽、噴嚏可誘發右臀腿疼痛,臥床緩解,伴小腿外側及右足背、足底麻木感,在外院給予消炎脫水等治療,癥狀未見明顯緩解,2017年6月20來我科求治,并收住入院。查體:視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)疼痛評分6~7分,脊柱腰段曲度變直,彈性尚可,腰椎前屈、后伸受限,棘間、棘旁、右臀部有叩壓痛,向右下肢放射。右側直腿抬高試驗60°陽性,雙“4”字試驗、梨狀肌緊張試驗及股神經牽拉試驗陰性,雙側足背動脈搏動正常,右背伸肌力III級,余雙下肢肌力及皮膚淺感覺對稱正常,右側膝腱反射減弱,雙側病理征陰性。
2017年6月12日外院腰椎MRI示:L4-5椎間盤突出并脫出(見圖1A-C)。
綜合病史、體征及已有輔助檢查,考慮擇期行脊柱內鏡手術。2017年6月21日術前復查腰椎MRI示L4-5椎間盤未見明顯突出(見圖2A-C),考慮突出物自吸收,與病人及家屬說明病情后,改變治療方案,放棄手術,出院臥床休息保守治療。
出院1月后門診復查,病人自訴右臀腿痛稍緩解,查體:腰椎前屈、后伸稍受限,雙側直腿抬高試驗陰性,雙“4”字試驗、梨狀肌緊張試驗及股神經牽拉試驗陰性,雙側足背動脈搏動正常,右背伸肌力IV級,余雙下肢肌力及皮膚淺感覺對稱正常,雙側膝腱、跟腱反射對稱正常,雙側病理征陰性,在門診給予硬膜外神經阻滯緩解癥狀。2017年10月門診隨訪,病人右臀腿痛明顯緩解。
2018年4月門診隨訪,無明顯腰腿痛,查體腰椎活動度可,無明顯陽性體征,雙下肢肌力及皮膚淺感覺正常,雙側病理征陰性。
2.討論
Key等1948年在動物實驗中首次觀察到腰椎間盤突出自吸收現象,而后學者們在臨床中也發現該現象,并稱為自發性消退(spontaneous regression)或自發吸收(spontaneous resorption)。目前認為自吸收的相關機制包括基質合成與降解失衡、自身免疫作用、血管化作用、炎性反應作用、組織脫水作用等。相關研究認為發生自吸收現象的腰椎間盤突出主要特征為:脫出游離型、巨大突出、T2W1呈高信號、無伴隨Modic變性。本例自吸收病例特殊之處為伴隨Modic變性,與既往研究存在差異。隨著影像技術的發展,腰椎間盤突出自吸收現象報道越來越多,有研究認為自吸收發生率可達66.66%。
Macki等認為影像學上多在9.2±13.3個月出現突出物縮小或消失。本文報道的病人在9天內出現自吸收現象,自吸收時間較既往文獻報道有明顯縮短,這是極為罕見的。2013年Kim等報道1例女性腰椎間盤突出病人,在保守治療4月后行開放手術中未見明顯突出物,術后MRI檢查未發現突出物。
本病例自吸收現象是在術前復查影像發現,因此改變治療方案,避免手術治療,使病人獲益。在出院1月后病人癥狀緩解不明顯,有研究認為癥狀的緩解要滯后于影像學改變,多在1.3±1.3月后出現癥狀改善,可能與自吸收后殘留在硬膜外腔的炎性物質刺激神經根有關,因此本研究給予硬膜外阻滯治療。通過該病例報道認識到,針對腰椎間盤突出病人術前必須復查影像資料以排外腰椎間盤突出自吸收的可能,避免過度治療。
對于無明顯馬尾綜合征,無嚴重運動功能障礙的腰椎間盤突出病人應盡量保守治療,我們前期研究發現硬膜外腔注射治療劑量地塞米松不會影響腰椎間盤突出自吸收,因此必要時可給予硬膜外神經阻滯,消除硬膜外腔的炎癥反應,減少對神經根的刺激,以緩解癥狀。