InterTan髓內釘已經逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的主流手術方式，由于其近端鎖釘的加壓交鎖功能強大，術后出現髖內翻、內固定切割、骨折復位丟失等并發癥的概率較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術顯著降低。股骨粗隆間骨折髓內釘內固定術后并發血腫比較少見，多為股深動脈損傷，于術后1周內出現，診斷與治療十分棘手。InterTan髓內釘內固定術后并發血腫比較罕見，遲發性髖部血腫國內未見報道。筆者于2017-07診治股骨粗隆間骨折InterTan髓內釘內固定術后12d并發髖部巨大血腫1例，及時行手術探查及動脈栓塞，報道如下。

病例報道

患者，女，69歲，因摔傷導致右髖部疼痛1d入院，既往曾有高血壓病史20年，一直口服珍菊降壓片控制，血壓維持正常水平。既往無其他外傷史。術前影像學檢查確診為右股骨粗隆間骨折，術前血紅蛋白122g/L。經過會診排除手術禁忌證，在硬膜外麻醉下行右股骨粗隆間骨折InterTan髓內釘內固定術，牽引床閉合復位后不滿意，經股骨外側輔助切口用1根鋼纜輔助固定移位的股骨小粗隆骨塊（圖1）。手術順利，術中出血量約200mL，術中術后未輸血，術后予以頭孢呋辛鈉預防感染1d，術后12h開始使用低分子肝素鈣抗凝。術后復查血紅蛋白為108g/L。術后第1天開始進行股直肌等張收縮鍛煉，術后3d開始采用CPM機輔助膝關節功能鍛煉。內固定術后患肢略有腫脹，無疼痛等不適，切口愈合良好。

術后第12天患者突發右髖部極度腫脹，劇烈疼痛。局部查體：右腹股溝區約20cm×20cm彌漫性腫脹區，明顯壓痛，皮溫較高，質硬，張力高，邊界尚清楚，移動度差，腫塊內上側可捫及動脈搏動，右足趾活動感覺良好。急查血常規：血紅蛋白72g/L，紅細胞壓積20.5%。下肢血管B超提示右側髖部混合性團塊，考慮血腫（圖2）。行右下肢數字減影血管造影（DSA）：經右側足背靜脈注入造影劑，股靜脈、股深靜脈顯示血管走行正常，未見明顯異常分支；經右側股動脈穿刺后注入造影劑，相當于右側股骨中上端位置見異常血管團形成，考慮右側大腿上段動脈來源血腫。急診行DSA下經導管血管栓塞術，術中見右股動脈穿支有活動性出血，注入栓塞劑止血成功。由于患者之前大量出血造成髖部極度腫脹，張力很高，為避免肌肉壞死，血管栓塞術后即刻在硬膜外麻醉下行右髖部血腫清除術與血管探查術，術中引流血凝塊及血性液體約400mL后，在鋼纜尾端周圍仍有大量滲血，取出鋼纜后仍無法探明出血處，考慮伴有靜脈出血，通過紗布壓迫填塞后止血成功，放置明膠海綿，縫合切口，留置引流管。術后第1天引流量約150mL，然后逐漸減少，術后第5天引流量為10mL，拔出引流管，積極補充血容量，輸少漿血及冰凍血漿共2000mL，抗感染治療，患者生命體征平穩，患肢腫脹及疼痛明顯減輕，經過創面換藥、營養支持等對癥治療，3周后痊愈出院。術后6周隨訪時右膝關節主動活動度為0°~90°。患側髖部未見血腫復發，肌肉組織彈性良好。術后3個月患者已能拄拐下床行走，右髖部無疼痛，右膝關節主動活動度為0°~90°。

討論

判斷血腫來源是動脈損傷還是靜脈損傷是早期診斷的關鍵。動脈來源血腫又稱為假性動脈瘤，是因火器傷、刺傷、醫源性損傷等致動脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。大約在傷后1個月，血腫機化形成外壁，血腫腔內面為動脈內膜細胞延伸形成內膜，表現為局部有腫塊，并有膨脹性搏動，可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音，巨大動脈瘤可能出現鄰近神經受壓損傷和遠側組織缺血癥狀。靜脈損傷則在局部形成彌漫性血腫，血腫可在皮下或深部肌肉層中，主要表現為肢體腫脹、皮膚青紫、皮下淺靜脈怒張，皮溫可降低，嚴重者肢體可發生缺血性壞死。閉合性大血管損傷，側支循環未破壞或損傷較輕，“5P征”不典型，診斷困難，常因早期臨床表現不明顯而延誤診斷，最終導致缺血性肌攣縮和組織壞死，甚至截肢。診斷懷疑有股動脈及其分支損傷的患者，DSA比多普勒超聲更有優勢。多普勒超聲對于深部股動脈損傷無法提供清晰的影像，DSA除了能夠提供清晰的血管影像，還能及時對出血病灶進行治療，通過導管置入栓塞藥物或者彈簧圈，可以達到即刻止血的目的。筆者認為，對于已經形成巨大血腫的患者，止血只是第一步，快速清除血腫也是非常關鍵的，應堅決予以手術探查。手術探查有以下優點：①可以進一步探明遺漏的出血點，找到出血的原因，清除“原發病灶”；②消除巨大血腫對肌肉組織、神經血管壓迫；③緩解患者疼痛癥狀。

本例由于病情發展迅速，尚未形成假性動脈瘤，DSA經導管血管栓塞后雖然止住了股動脈穿支的出血，但是否有殘余的伴行靜脈出血無法判斷，并且患者髖部張力極高，有進一步發生肌肉組織壞死的風險，因此進行手術探查清除血腫，取得了滿意的療效，沒有發生再次出血及肌肉筋膜壞死等并發癥，術中也證實單純DSA經導管血管栓塞無法有效治療混合性出血。股骨粗隆間骨折術后并發血管損傷十分少見，主要發生于DHS內固定術中，一般多為股深動脈損傷，髓內釘內固定術后并發血管損傷很少有相關報道。1964年，Dameron最早報道了1例股骨粗隆間骨折術后并發股深動脈損傷形成假性動脈瘤，之后陸續有學者報道了相關并發癥，均為個案報道。Yoon等總結了股骨粗隆間骨折PFN內固定術后并發動脈損傷的主要原因：①骨折塊造成動脈外膜損傷；②槍鉆鉆頭鉆出對側骨皮質較深，損傷動脈；③螺釘釘頭過長損傷血管壁；④術中拉勾或牽開器錯誤放置導致對血管過度而出現損傷；而且這些損傷可以發生在不同階段，如剛受傷時股骨小粗隆骨折塊直接損傷，手術復位過程中損傷，螺釘置入過程中損傷。Grimaldi等報道了1例采用GammaⅢ型髓內釘內固定治療的股骨粗隆間骨折，在置入遠端鎖釘的過程中導致股淺動脈損傷形成假性動脈瘤。Yang等認為由于髓內釘內固定術中往往采用閉合復位骨折，需要用到牽引床，為了便于髓內釘更好置入骨髓腔，傷肢多采取內旋內收位，再加上會陰柱的阻擋，會導致股動脈更靠近股骨主干，在置入遠端鎖釘時易于損傷股淺動脈。在下肢處于內旋內收位時，有60%的患者股淺動脈與股骨干的距離＜1cm，8%的患者距離＜5mm。

本例出現血管損傷的部位不是股淺動脈，而是穿支，主要位于股骨近端后側。術中探查證實是位于鋼纜尾端周圍，出血原因尚不明確，但筆者考慮主要有以下幾點原因：①鋼纜尾端剪除后殘留部分鋼絲比較銳利，在患者每天功能鍛煉過程中反復摩擦周圍肌肉組織里的穿支血管，導致外膜慢性損傷，破裂后導致急性出血。②術中彎鉤的使用。由于DSA探查的出血位置離鋼纜尾端還有些距離，所以不能完全歸因于鋼纜的損傷。為了便于捆綁鋼纜，筆者在術中使用了空心彎鉤，彎鉤的頭部雖然不尖銳，而且盡量貼在股骨干骨面上套入，但是在套入股骨干的內側及后側時難免會對后面的穿支產生損傷。③術后抗凝藥物的使用。文獻表明，為預防下肢深靜脈血栓形成，髖部骨折術后常規使用抗凝藥物并不會增加術后出血量，不過對于有術中隱匿性血管損傷的患者，術后抗凝藥物的應用無疑增加了遲發性出血的風險。對于術后抗凝藥物的使用，如果懷疑術中有可疑血管損傷，需要謹慎對待。另外，對于有分離移位的股骨小粗隆骨折，治療與否尚有爭議，而且固定方法很多，包括鋼絲鋼纜固定、螺釘固定等等。筆者建議不使用鋼纜與鋼絲固定股骨小粗隆骨折，由于無法直視下復位，復位難度很大，在捆綁鋼纜時容易造成隱匿性的血管損傷，另外鋼纜尾部剪除后較鋒利，容易損傷附近肌肉里的穿支血管。